Физическая реабилитация гребцов с травмами коленного сустава

ВВЕДЕНИЕ
Занятия спортом предъявляют высокие требования к организму спортсмена. Основными неблагоприятными факторами при занятиях спортом являются повышенный риск травматизма, высокое нервно-эмоциональное и физическое напряжение [9].
У спортсменов наиболее часто встречаются травмы коленного сустава. Многочисленные наблюдения показывают, что перенапряжение костно-мышечной системы приводит к растяжению, разрывам боковых и крестообразных связок, повреждениям менисков.
Коленный сустав является самым крупным суставом человеческого тела. Он образован бедренной, большеберцовой костью и надколенником. Кроме покрытых хрящом суставных поверхностей этих костей коленный сустав укрепляется целым рядом связок. Скольжение в нем осуществляется благодаря наличию суставной жидкости, синовиальной оболочки. Стабильность сустава при ходьбе и беге определяется не только состоянием связок и мышц сустава, но и
2

внутрисуставными хрящевыми пластинчатыми телами – менисками, лежащими на суставной поверхности костей голени. Основными связками коленного сустава являются сухожилие четырехглавой мышцы, переходящее в собственную связку надколенника, боковые связки и внутрисуставные крестообразные связки.
Частые повреждения коленного сустава во многом связаны с тем, что сустав не окружен мышцами. Кроме того, при резком повороте туловища и фиксированной стопе в результате очень большой нагрузки связки коленного сустава разрываются. Самыми частыми из всех повреждений коленного сустава являются спортивные травмы [9].

ГЛАВА 1. ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Строение коленного сустава
Коленный сустав имеет очень сложное строение, так как в его состав входит большое количество различных составляющих элементов. К ним относятся кости, связки, нервные волокна, мышечные волокна, сосуды, хрящи. Именно на коленный сустав приходится большая часть нагрузки. Кроме того, он обеспечивает большинство движений.
Особое строение коленного сустава определяет его уязвимость. Движения в коленном суставе основаны на шарнирном соединении, благодаря чему человек может сгибать, разгибать и вращать ногу. Все это определяется работой связочного аппарата [3].
Коленный сустав образуют три суставные поверхности: нижний эпифиз бедренной кости, верхний эпифиз большой берцовой кости и надколенник. Сустав окружает плотная суставная капсула, мощными утолщениями которой образованы боковые связки, укрепляющие сустав. Изнутри стабильность сустава поддерживают две крестообразные связки – передняя и задняя. Они берут начало от внутренних поверхностей мыщелков бедренной кости и соответственно прикрепляются на переднем и заднем межмыщелковом поле большой берцовой кости.
В передней части сустава располагается надколенник, он и четырехглавая мышца бедра соединяются сухожилием, связка надколенника является продолжением этого соединения. В связочный аппарат коленного сустава входят:
боковые (малоберцовая и большеберцовая коллатеральные) связки;
задние (подколенная, дугообразная, связка надколенника, медиальная и латеральная поддерживающие) связки;
внутрисуставные (крестообразные)связки;
поперечная связка колена (расположена между менисками).
Крестообразные связки расположены в полости коленного сустава. Причиной их разрыва являются запредельные движения в коленном суставе.
Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) берет начало от задне-верхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и в полости сустава прикрепляется к передней части передней
3

межмыщелковой ямки большеберцовой кости. Функция этой связки – стабилизация коленного сустава и предотвращение чрезмерного смещения голени вперед, а также удержание наружного мыщелка большеберцовой кости.
Задняя крестообразная связка коленного сустава (lig. cruciatum posterius) берет начало от передне-верхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости, пересекая коленный сустав. Ее функция – стабилизация коленного сустава, предотвращение смещения голени назад.

1.2. Травмы коленного сустава у гребцов

Закрытыми повреждениями коленного сустава являются ушибы, травматические синовиты, повреждения медиального и латерального менисков, передней и задней крестообразных, большеберцовой и малоберцовой коллатеральных связок, переломы межмьпцелкового возвышения большеберцовой кости, болезнь Гоффа – травматические повреждения жировой ткани синовиальных крыловидных складок и последующая ее гиперплазия, сочетанные повреждения ряда образований коленного сустава, внутрисуставные переломы и другие [18].
Среди повреждений коленного сустава выделяют открытые (не проникающие в полость сустава и проникающие) и закрытые.
Закрытые повреждения чаще всего развиваются как результат действия прямой травмы. При непрямой травме возможно возникновение растяжения (дисторзии) или полного или частичного разрыва связочного аппарата. Переломы возникают, как правило, в следствие как прямого, так и непрямого механизма травмы. Дифференциальная диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава является достаточно сложной, особенно в острый период травмы.
Повреждение менисков представляет собой нарушение целостности расположенной в полости коленного сустава хрящевой прокладки.
Частота повреждений менисков коленного сустава довольно высока и наблюдается в основном у мужчин в возрасте 18-30 лет. Причиной повреждения является, как правило, непрямая травма. Медиальный мениск является менее подвижным, чем латеральный, поскольку имеет более прочное сращение с капсулой сустава глубокими пучками большеберцовой коллатеральной связки сустава и краем суставной поверхности большеберцовой кости. Поэтому его повреждения возникают в 8-9 раз чаще. Латеральный мениск имеет сращение с капсулой сустава только в области переднего и заднего отделов [16, 17].
Средняя часть мениска не имеет сращений с капсулой, поэтому он более подвижен и, следовательно, меньше подвергается травматизации. Наиболее частый механизм травмы медиального мениска – резкая форсированная ротация туловища вместе с бедром кнутри при фиксированной стопе и одновременное разгибание ноги в коленном суставе. Повреждение мениска возможно также и при резком приседании с элементами наружного отклонения голени и внутренней ротации бедра. Такой механизм травмы определяет попадание медиального мениска между суставной поверхностью бедренной и большеберцовой костей, происходит его ущемление и раздавливание или разрыв. Предрасполагающими факторами к разрыву мениска являются рано
4

развивающийся деформирующий остеоартроз коленного сустава, перенесенный ревматизм, хронические заболевания и т. д. Все эти изменения вызывают преждевременное старение мениска, потерю его эластичности и прочности, что и является причиной разрыва [17].
Разрыв мениска может быть продольным, косопоперечным, поперечным полным и неполным, возможен отрыв переднего или заднего рогов мениска и полный отрыв от капсулы сустава и коллатеральной связки, а также паракапсулярный разрыв мениска.
Выделяют следующие разновидности разрыва менисков:
отрыв мениска в месте прикрепления (возможен отрыв переднего и заднего рога и отрыв тела мениска в зоне, расположенной рядом с капсулой сустава);
разрывы внутренней (расположенной вдали от капсулы сустава) части тела, переднего и заднего рогов менисков;
сочетание повреждений внутренней и перикапсулярной (расположенной рядом с капсулой сустава) зоны менисков;
менископатия (изменения менисков в результате дегенерации или хронической травмы);
кистозное перерождение мениска (обычно страдает наружный мениск).
Различают неполные, полные, поперечные, продольные («ручка лейки»), раздробленные и лоскутообразные разрывы мениска. Возможны повреждения менисков со смещением и без смещения оторванной части. Чаще всего наблюдаются продольные разрывы менисков по типу «ручки лейки». Реже встречаются изолированные повреждения заднего (25-30%) и переднего (9%) рогов. При разрывах мениска в результате повторных блокировок сустава могут развиваться повреждения хряща внутреннего мыщелка бедренной кости (хондромаляция) и передней крестообразной связки [14].
Чаще всего повреждение медиального мениска происходит в средней части или у переднего отдела. При этом возможно возникновение продольного трансхондрального разрыва. Реже происходит разрыв заднего отдела мениска.

ГЛАВА 2. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ТРАВМАХ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ГРЕБЦОВ
2.1. Принципы физической реабилитации спортсменов при травмах коленного сустава
Поскольку коленный сустав является сложным суставом, важно, чтобы при его повреждении спортсмену был обеспечен всесторонний подход к восстановлению травмированного сустава. Особенно необходимо полное восстановление мышц вокруг сустава до возобновления спортивных занятий, которые оказывают на сустав большую нагрузку. Без восстановления поддерживающей системы мышц возрастает вероятность повторного повреждения.
Необходимо начинать восстановление максимально рано после травмы, чтобы предотвратить потерю подвижности и силы в суставе. Длительная бездеятельность после травмы приводит к снижению подвижности, которая нуждается в восстановлении перед возвращением к спортивным
5

занятиям. Задержки в процессе реабилитации спортсмена приводят к проблемам возвращения в спорт [7, 19].
После повреждения, не требующего оперативного вмешательства или длительной иммобилизации, восстановление диапазона движений можно начинать после снятия болевого синдрома и отека, обычно не позднее чем через 48 часов после появления симптомов повреждения, а часто уже через сутки.
Даже после некоторых оперативных вмешательств, в частности, оперативного лечения разрыва мениска тренировка диапазона движений в коленном суставе должна начинаться через 24 часа [19].
При других оперативных вмешательствах, таких, как исправление крестообразных связок, восстановление диапазона движений возможно начать уже через 5 дней через операции, и не позднее, чем через 2-3 недели. Пациенту накладывают съемную шину, которую снимают на время физиотерапевтических процедур, или ортопедическое фиксирующее устройство, которое позволяет выполнять некоторые движения.
Упражнения являются наиболее успешным направлением восстановления спортсмена до состояния готовности. Можно также использовать лед, поверхностное прогревание, глубокое прогревание, массаж, электрическую стимуляцию и физические манипуляции в коленном суставе, чтобы способствовать восстановлению и сделать оптимальным выполнение упражнений.
Начальный уровень интенсивности упражнений определяется тяжестью повреждения структур сустава. Послеоперационные тренировки восстановления движений обычно начинаются с первого уровня, когда упражнения в движении являются активными, с посторонней помощью. Врач при этом помогает пациенту для движения в допустимых пределах использовать свою собственную силу ног. Если повреждение для такого рода упражнений является слишком тяжелым, выполняются пассивные упражнения, при которых врач в допустимом диапазоне производит движения в поврежденном коленном суставе [7, 19].
Для предупреждения развития атрофии мышц после оперативного лечения используются изометрические упражнения. Под руководством физиотерапевта эти тренировки обычно начинаются сразу после операции.
Изометрические упражнения способствуют поддержанию силы в важных мышцах, окружающих коленный сустав, без нарушения процессов заживления, поскольку остается неизменной длина мышц. При небольших или умеренных повреждениях коленного сустава можно начать с упражнений второго уровня. Основной целью на начальных этапах реабилитационной программы является восстановление диапазона движений в суставе.

2.2. Методики физической реабилитации
2.2.1. Методика физической реабилитации при повреждении менисков
При повреждении менисков требуется оперативное лечение и последующий длительный период реабилитации продолжительностью до 4-5 месяцев [16, 19].
Задачи первого периода реабилитации (до 3-4 недель после операции):
6

нормализация трофики коленного сустава;
постепенное устранение контрактуры;
стимуляция сократительной способности мышц бедра;
поддержание общей работоспособности.
В этот период назначается постельный режим, оперированную конечность укладывают в среднефизиологическое положение. При наличии признаков рецидивирующего синовита накладывается гипсовая лонгета на срок до 10 дней, проводится 5-7 процедур УВЧ-терапии, после уменьшения синовиальной реакции - 10-15 процедур магнитотерапии.
Лечебную гимнастику начинают со второго дня после операции: вначале в палате (продолжительность занятия 20-30 мин), с 7-10 дня в зале ЛФК (продолжительность занятия 45-60 мин). При безлонгетном ведении больного специальные упражнения не применяются [17, 18, 20].
С 3-4 дня после операции больному разрешается непродолжительная ходьба с костылями без опоры на оперированную ногу (3-4 недели).
Со второго дня после операции начинают выполнение упражнений для голеностопного сустава, а с 3-5 дня – для тазобедренного (поднимание ноги). С 6-7 дня оперированную конечность несколько раз в день укладывают в положение разгибания, для чего под пятку подкладывают валик, постепенно увеличивая продолжительность экспозиции с 3-5 до 7-10 мин. Если не удается полностью восстановить разгибание за 5-7 дней, укладки продолжают уже с использованием груза массой 1-3 кг (мешок с солью, песком и др.).
При ограничении сгибания используются укладки на сгибание с применением матерчатого гамачка, подвешенного на балканской раме, продолжительностью процедур 10-20 мин 3-5 раз в день.
Специальные упражнения для коленного сустава выполняют в предельно щадящем режиме, с расслаблением мышц на скользящих поверхностях и в воде – в бассейне или ванне [17, 18].
Большое внимание уделяется восстановлению сократительной способности четырехглавой мышцы бедра с применением методики изометрических напряжений.
Занятия в бассейне начинают на 10-12 день после операции, продолжительность занятий 30 мин, температура воды 30-32 °С.
Через 15-10 дней после операции после купирования синовита начинают использование ручного массажа малой и средней интенсивности, включающего приемы поглаживания, легкого выжимания и разминания. Массаж выполняют, обходя коленный сустав, продолжительность сеанса массажа составляет 15-20 мин. При наличии отеков эффективно применение пневмомассажа волнами сжатия на аппаратах Вентипресс-24, Флебомат с последующим переходом на ручной массаж.

2.2.2. Физическая реабилитация при повреждении крестообразных связок
7

При неполном разрыве крестообразных связок на 3 - 5 недель накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра. При полном разрыве крестообразных связок проводят оперативное лечение с заменой поврежденных связок лавсановой лентой или другим материалом.
В первый период занятия лечебной физкультурой начинают через 1-2 дня после операции. Кроме упражнений для здоровой ноги, выполняются упражнения для оперированной конечности: движения в голеностопном и тазобедренных суставах, пальцами ног, изометрические напряжения мышц бедра и голени (от 4-6 до 16-20), которые пациенты выполняют самостоятельно через каждый час. Частичную нагрузку на ногу разрешают через 3-4 недели после операции [6, 10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ данных литературы показывает, что в профессиональном спорте возникает значительное количество спортивных травм и заболеваний. Часто можно выявить их связь с неправильным планированием и организацией тренировочного процесса, особенно, на начальных этапах спортивной деятельности.
Наиболее часто у спортсменов различных специализаций встречаются травмы коленного сустава. Перенапряжение костно-мышечной системы приводит к растяжению, разрывам боковых и крестообразных связок, повреждению мениска.
Коленный сустав является самым большим суставом человеческого организма, при занятиях спортом его анатомические и функциональные особенности обусловливают очень частые повреждения и нарушения.
Коленный сустав представляет собой шарнирный сустав с возможностью ротации. При сгибании на 200 и более настолько расслабляются боковые и крестообразные связки, что мыщелки большеберцовой кости и мыщелки бедра могут заходить друг за друга.
Наиболее характерные травмы коленного сустава у гребцов – это травмы менисков и бокового связочного аппарата.
У гребцов-байдарочников чаще определяются комбинированные поражения капсульносвязочного аппарата коленного сустава, а у гребцов-академистов такой вид поражений встречается редко.
Наиболее частыми хроническими заболеваниями коленного сустава у гребцов являются деформирующий артроз, болезнь Гоффа, болезнь Кенига, менископатия, микротравматическая тендопатия собственной связки надколенника, микротравмы капсульно-связочного аппарата.