Ургентные состояния в психиатрии.Тактика ведения больных на догоспитальном этапе

ВВЕДЕНИЕ
В психиатрии неотложные состояния встречаются достаточно часто. Любое расстройство
психической деятельности, которое достигает уровня психоза, сопровождающееся нарушениями
поведения, которые часто могут представлять опасность для пациента и для окружающих, и
требует проведения неотложных лечебных мероприятий. Проводимое лечение психозов можно
рассматривать как неотложное, которое, с одной стороны, обеспечивает собственно терапию, с
другой – является профилактикой общественно-опасных действий.
Проведение неотложной терапии начинается со своевременного распознавания заболевания, т.е.
с его ранней диагностики. Психиатрическая практика имеет специфические особенности раннего
распознавания заболеваний, поскольку острые состояния в большинстве своем сопровождаются
грубой дезорганизацией поведения, нередким психомоторным возбуждением. Синдром
психомоторного возбуждения не является специфическим, его возникновение и развитие может
быть обусловлено эндогенными факторами, экзогенными причинами (интоксикации, инфекции,
ЧМТ), психотравмирующими факторами [4].
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ
Понятие «неотложные состояния в психиатрии и наркологии» - это понятие условное, поскольку
любое неотложное состояние, которое сопровождается нарушением психических функций,
вовлекает в патологический процесс другие системы организма.
Некоторые авторы относят в эту группу неотложные состояния, которые возникают только в
рамках алкоголизма, психических заболеваний, наркомании и токсикомании и не учитывают
острые психические расстройства, возникающие при соматических заболеваниях. Практическая
медицина трактует эти состояния более широко, согласно этой трактовке к «неотложным
состояниям в психиатрии» относятся все неотложные состояния, которые сопровождаются
выраженными психическими нарушениями, независимо от их нозологической принадлежности.
2
Такой подход позволяет выделить нескольких принципиально различных групп неотложных
состояний, которые протекают с выраженными психическими нарушениями. К ним относятся [8]:
неотложные состояния, которые развиваются в рамках течения самих психических
заболеваний (суицидные действия при меланхолической депрессии и др.).
неотложные состояния, обусловленные наличием алкоголизма, наркомании или
токсикомании. Примером таких состояний являются алкогольный делирий, передозировка
героина.
неотложные состояния при соматических заболеваниях, которые протекают с
присоединением выраженного психического расстройства (соматогенный делирий при
перитоните).
неотложные состояния, которые возникают в качестве осложнений или нежелательных
явлений в психиатрической и соматической практике при плановом применении психотропных
препаратов (серотониновый синдром, острая дистония).
Основной особенностью всех этих неотложных состояний является сочетание выраженных
психических и соматических нарушений, что требует от оказывающего помощь врача достаточных
знаний как в области психиатрии, так и знаний из других разделов медицины (неврология,
терапия, хирургия и др.). В большинстве случаев врачам скорой (неотложной) помощи и врачам
соматического стационара приходится сталкиваться с неотложными соматическими состояниями,
которые сопровождаются выраженными психическими расстройствами и с неотложными
состояниями, которые возникают у больных алкоголизмом и наркоманией.
Основные неотложные состояния в психиатрии и наркологии включают [5, 7, 9]:
психомоторное возбуждение
суицидальное и аутоагрессивное поведение
судорожный припадок и эпилептический статус
соматогенный (неалкогольный) делирий
аментивный синдром
осложненный и не осложненный алкогольный делирий
острую алкогольную энцефалопатию Гайе-Вернике
синдром выключения сознания
отказ от еды, обусловленный психическими расстройствами
тяжелое (глубокое) алкогольное опьянение
передозировку опиатов или опиоидов
абстинентные синдромы
вегетативные кризы и панические атаки и
отравление психотропными препаратами
острые осложнения при применении психотропных средств
3
Психомоторное возбуждение характеризуется резким повышением двигательной и\или речевой
активности, обусловленное измененным психическим состоянием больного. Психомоторное
возбуждение можно рассматривать как неотложное состояние в тех случаях, когда оно
обусловлено выявляемыми у пациента психотическими расстройствами. Следует отличать от
физиологического повышения двигательной и речевой активности, обусловленного влиянием
ситуационных факторов.
Следующие виды психомоторного возбуждения встречаются наиболее часто.
ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
При психомоторном возбуждении неотложная помощь включает в себя следующие этапы [1, 6]:
1) Физическое удержание больного – проводится максимально бережно силами медицинского
персонала, для чего привлекается необходимое количество медицинских работников.
Категорически недопустимо связывать больного и применять к нему любые травмирующие
методы фиксации. Допустимо осторожно удерживать за конечности, прижимать за плечи к
кровати или полу, мягко фиксировать туловище и конечности при помощи простыни или одеяла.
Врач обязан все время удержания находиться с больным и осуществлять контроль осложнений
(сдавления сосудов и нервов, вывихов, затруднения дыхания из-за нарушения экскурсии грудной
клетки др.).
Препаратами выбора в данном случае являются бензодиазепиновые транквилизаторы. В
настоящее время в нашей стране доступны в инъекционной форме два транквилизатора –
диазепам и феназепам:
S.Diazepami 0.5% - 2.0–6.0 внутримышечно или
S.Phenazepami 0.1% - 2.0-4.0 внутримышечно
Дозу определяем по состоянию пациента. После внутримышечной инъекции эффект развивается
через 10-30 минут. Врач обязан перед применением транквилизаторов исключить состояния, при
которых транквилизаторы противопоказаны. Не разрешается внутривенное введение
транквилизаторов из-за риска нанесения травмы возбужденному больному и высокого риска
остановки дыхания. Развитие психомоторного возбуждения у страдающего серьезным
соматическим заболеванием пациента требует осторожного отношения к применению
транквилизаторов. Высокие дозы препаратов могут вызвать развитие глубокого выключения
сознания, что может привести к утяжелению соматического состояния больного и, безусловно,
затрудняет последующие диагностические и лечебные манипуляции. В связи с этим
предпочтительно вводить небольшие дозы транквилизаторов, которые, при необходимости,
всегда можно ввести повторно.
Транквилизаторы являются предпочтительными для применения при всех видах психомоторного
возбуждения, как при соматических заболеваниях, так и в рамках собственно психических
расстройств. Применение для купирования психомоторного возбуждения нейролептиков в
соматической практике является необоснованным из-за высокого риска возникновения тяжелых
побочных эффектов. Нейролептики в отношении безопасности значительно уступают
транквилизаторам, и их использование не рекомендуется для врачей непсихиатрических
специальностей.
Если у больного выявляются признаки психотического расстройства (ипохондрический бред,
бредовые идеи виновности, галлюцинации, стойкие суицидные намерения и др.) необходимо
4
обеспечить постоянное наблюдение за больным (поместить в отдельную палату или изолятор с
постом медсестры на первом этаже стационара), изъять у больного возможные орудия
совершения суицида (колюще-режущие предметы, лекарственные препараты, стеклянную
посуду) и организовать срочную консультацию психиатра.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В психиатрии и наркологии ургентные состояния, требующие неотложных мер, не являются
редкостью. Часть таких состояний может быть обусловлена остротой психоза и дезорганизацией
поведения больного (возбуждение при помрачении сознания, острый приступ шизофрении,
ажитированная депрессия), некоторые состояния связаны с серьезными нарушениями основных
систем жизнеобеспечения в результате острого органического поражения (фебрильная
шизофрения, острая энцефалопатия, эпилептический статус).
Часто причиной неотложных состояний в психиатрии и наркологии становятся суициды, случайная
или намеренная передозировка лекарственных препаратов, а также остро возникающие
осложнения психофармакотерапии.