Значение страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования

ВВЕДЕНИЕ
Здоровье - важнейший приоритет в жизни не только отдельного индивида, но и для государства в целом, так как инвестиции в человеческий капитал имеют высокую доходность и объективную необходимость. Цель государства - всеми возможными способами поддерживать здоровье граждан на достойном уровне.
Один из принципов ох¬раны здоровья граждан Российской Фе¬дерации - это принцип доступности ме¬дицинской помощи. В соответствие с этим принципом бесплатная медицинская по¬мощь до-ступна гражданам только, если она прописана в Программе обязательно¬го медицинского страхо-вания или в Про¬грамме государственных гарантий. Одна¬ко и в этих случаях у гражданина, нуж¬дающегося в получении бесплатной ме¬дицинской помощи, возникают проблемы, связанные с несоответствием некото¬рых принципов в различных нормативно-правовых документах, что приводит к не-своевременности получения медицинской помощи и ухудшению её качества.
На современном этапе медицинскому стра¬хованию отведено немаловажное значение среди су-ще¬ствующих типов социального страхования, поскольку каждый гражданин должен обладать воз-можностью ис¬пользовать медицинские услуги.
Актуальность темы работы обусловлена необходимостью повышения эффективности обязательно-го медицинского страхования в Российской Федерации в условия ухудшения уровня жизни населе-ния, увеличения средней продолжительности жизни и старения населения, возрастающей соци-альной напряженности в обществе.
Цель исследования заключается в исследовании правового регулирования института обязательного ме¬дицинского страхования.
Для достижения поставленной цели работы нужно решить следующие задачи:
1) Провести анализ правового регули¬рования института обязательного меди¬цинского стра-хования;
2) Выявить основные проблемы обязательного меди¬цинского страхования в России.
3) Проанализировать направления дальнейшего совершенствования системы обязательного медицинского страхования.
Объект исследования – общественные отношения, складывающиеся в сфере обязательного меди-цинского страхования.
Предмет исследования – нормы права, закрепляющие государственную систему обязательного медицинского страхования.
В ходе исследования использовались как общенаучный метод познания, так и частнонаучные, и специальные методы: формально-юридический, системно-структурный и др.
1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1.1 Сущность и признаки системы обязательного медицинского страхования в Российской Федера-ции
В течение последних 25 лет в Российской Федерации формируется институт медицинского страхо-вания.
Значимые проблемы в сфере здравоохранения возникли в 1992 г. Множе-ство экспертов утверждают, что система здравоохранения СССР была одной из самых лучших в ми-ре, поскольку была качественной, доступной, обеспеченной медицинскими услугами и медика-ментами. Распад СССР привел к сильному сокращению финансирования, оттоку высококвалифици-рованных специалистов за границу. Многие научные исследования в области медицины были пре-кращены, также сильно сократилось производство лекарственных препаратов и аппаратов для диа-гностики и лечения заболеваний. 24 февраля 1993 г., с целью наладить работу здравоохранения, был создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Целью меди-цинского страхования являлось гарантированное получение медицинской помощи гражданам при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансирования профилактиче-ских мероприятий .
Помимо ФФОМС, существует и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Иерархическая структурная схема фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) представлена на рис. 1. Подразделения составляют целостную систему, при этом каждое имеет свои функции и полномочия в области предоставления гражданам права на медицинское обслуживание и контроля соблюдения законодательства в этой сфере.
Рис. 1. Структурная схема фонда обязательного медицинского страхования
Для того, чтобы понять функционал каждой ниши рассмотрим их более подробно.
Основной функцией ФФОМС выступает реализация государственной политики в отношении меди-цинского страхования населения. Данная организация рассчитывает страховые взносы, контроли-рует перечисление денежных средств по страховке, а также занимается регулярным статистиче-ским сбором, касающимся медицинского страхования. Также сотрудники ФФОМС разрабатывают нормативные акты и законы в области ОМС, обеспечивают подготовку специалистов, занятых в этой сфере, и организуют научно-исследовательские работы.
Основным источником финансирования ФФОМС являются налоги, страховые взносы и межбюджет-ный трансферт бюджету ФФОМС на компенсацию выпадающих доходов бюджета ФОМС в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС.
В отличие от ФФОМС, Территориальные фонды создаются органами исполнительной власти от-дельных субъектов РФ и действуют на территории этих субъектов. ТФОМС занимаются вопросами связных с функционированием системы, которая обеспечивает гражданам право на получение бес-платной и доступной медицинской помощи. Для того что бы выполнить данную задачу они осу-ществляют сбор страховых средств и распределение их между владельцами страховых полисов. Для полноценной работы фонда сотрудникам необходимо постоянно контактировать с организа-циями, оказывающие медицинские услуги, и населением; проводить разъяснительную работу по правам жителей территориального округа.
Основными источниками поступления средств в ТФОМС являются безвозмездные поступления. Страховые взносы в территориальные фонды в настоящее время отменены, а уплачиваемые ранее в них взносы платятся в ФФОМС.
Средства, полученные фондом в большей части, расходуются на финансовое обеспечение органи-зации ОМС на территориях субъектов РФ и на финансирование расходов, на содержание исполни-тельного органа Фонда.
Регулирование современной системы ОМС обусловлено бюджетно- сметными и рыночными от-ношениями. Чтобы усовершенствовать данный тип страхования и перейти к рисковой модели, тре-буется пройти этапы, установленные регламентом.
Возврат к полному бюджетному финансированию и отказ от обязательного страхования приведет к снижению уровня экономики в стране и станет роковым для системы здравоохранения РФ.
Российская система здравоохранения сочетает все признаки страховой модели. Основные преиму-щества для пациентов, пользующихся ОМС:
• возможность самостоятельно выбрать организацию, среди большого количества поставщи-ков медицинских услуг;
• получение медицинской помощи в любой точке страны, независимо от места регистрации .