Анализ механизмов дисграфии при различных формах афазии

Введение

В настоящее время наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа больных с острым нарушением мозгового кровообращения или инсультом. Ситуация осложняется тем, что инсульт стремительно «молодеет». Это означает, что все большее число людей трудоспособного возраста теряют свои профессиональные навыки и не могут вести полноценную жизнь.
В остром периоде после стабилизации жизненных функций больной начинает оценивать свое состояние: неспособность к общению с речью, ограничение самостоятельных движений, социальная некомпетентность и, наконец, неверие в возможность возвращения к работе. Все это приводит к появлению депрессии, тяжелых невротических состояний, а также к ряду других психических расстройств, являющихся причиной социальной депривации. В исследованиях различных ученых отмечается, что наиболее частым последствием инсульта являются нарушения устной и письменной речи, проявляющиеся в виде афазий, которые часто сочетаются с патологией других высших психических функций. Именно потеря речи и навыков письма, неспособность к общению существенно затрудняет возвращение пациента к нормальной жизни.











Глава 1. Теоретические аспекты изучения механизмов нарушения письменной речи при различных формах афазии
1.1 Нейропсихологическое изучение афазии

В настоящее время проблемы афазии вновь выдвинулись на одно из первых мест в ряду нейропсихологических проблем в связи с острой потребностью в медицинской практике. Изучение состояния речи и высших психических функций при афазии проводили П. Брокк, К. Вернике, К. Гольдштейн, Г. Джексон, К. Клейст, А. Р. Лурия, М. Кригли, Л. С. Цветкова и др. Термин «афазия» происходит от греческого слова («а» означает отрицание, отсутствие, «фазис» - речь), впервые введенного французским врачом Труссо.
В нейропсихологии под афазиями понимают нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария и представляющие собой системные нарушения различных форм речевой деятельности.
Афазии проявляются в виде нарушений фонематического, морфологического и синтаксического строения собственной речи и понимания обращенной речи при сохранении движений речевого аппарата и элементарных форм слуха. В исследованиях А. Р. Лурия раскрывает понятия «фактор», нервно-психологический симптом и синдром нарушений высших психических функций, которые дают научную основу для понимания путей и возможностей восстановления высших психических функций. Под «фактором» А. Р. Лурия понимал «собственную функцию» того или иного участка мозга, определенный принцип его работы (например, пространственное восприятие, фонематический слух, речевая кинестезия и др.) [18].
Функциональная система - это рабочее объединение различных отделов мозга, каждый из которых отвечает за определенный психофизиологический процесс, тот или иной фактор [18]. Потеря того или иного фактора, считал он, приводит к системному эффекту, то есть к нарушению всех психических функций, в структуру которых он входит. Понятие фактора позволяет различать «первичный дефект», то есть нарушение правильной функции данного участка мозга, и системное воздействие на всю функциональную систему, обеспечивающую ту или иную психическую функцию. Нейропсихологический синдром-это избирательное нарушение одной группы психических процессов, включающее в себя нарушенный фактор при сохранении других [18].
Нейропсихологический синдром - это нарушение той или иной психической функции, зависящее от локализации поражения головного мозга и от синдрома, включающего этот симптом. Таким образом, известно, что симптом нарушения процесса повторения речи встречается практически при всех формах афазии, но механизм, т. е. фактор, лежащий в основе нарушения этого психического процесса (симптом), во всех случаях будет разным, и проявление этого симптома будет разным. Это объясняет, почему локализация поражения головного мозга и локализация симптома не совпадают. Обратимся к анализу специфических форм афазии по классификации, предложенной А. Р. Лурией [18].
Эфферентная моторная афазия (кинетическая) возникает при поражении заднего отдела третьей лобной извилины (область Брока), что приводит к нарушению кинетической стороны речи и своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта. Центральным механизмом является патологическая инерция некогда сформированных стереотипов, возникающих вследствие нарушения смены иннервации; обеспечение своевременного переключения с одной серии артикуляционных движений на другую.

1.2 Психофизиологическая характеристика письма

Согласно исследованиям А. Р. Лурии [18], психологическое содержание процесса письма состоит из специальных операций, являющихся частью самого процесса письма, и представляет собой анализ звукового состава слова, которое должно быть записано. Из звукового потока, воспринимаемого и мысленно представляемого человеком, пишущим под диктовку, следует выделить ряд звуков-сначала те, с которых начинается искомое слово, а затем последующие. Эта задача не всегда легка. Только в таких словах, которые состоят из ряда открытых слогов, произносимых совершенно раздельно, последовательный подбор звуков относительно прост. В словах, включающих замкнутые слоги, и тем более в словах, включающих конкатенацию согласных, ряд безударных гласных, этот выбор нужной последовательности звуков становится более трудным. Еще сложнее дело обстоит в тех случаях, когда ребенок пытается повторить нужное слово несколько раз подряд, не разделяя его на отдельные слоги, а схватывая его целиком, «глобально». Тогда-как это часто бывает-безударные гласные могут выпасть, сильный по звучанию слог может переместиться в начало, а слабый по звучанию слог может быть пропущен совсем.
Иногда слоги переставляются, и в письме ребенка естественным образом возникают те дефекты, которые проявлялись в устной речи на первых этапах ее развития и которые в психологии известны как предвосхищения( предвосхищения), например: «онко» или «коно» вместо окна; элизиумы (пропуски, пропуски), например: «маков» вместо морковки, «моко» вместо молока.; персеверации (застревания, повторения отдельных звуков); контаминация (слияние двух сложных слогов в один, включающий элементы каждого из этих слогов) и перестановки.
Выбор последовательности звуков, составляющих слово, является первым условием расчленения речевого потока, то есть превращения его в ряд членораздельных звуков.
Второе условие, тесно связанное с предыдущим,-это уточнение звуков, превращение слышимых в настоящее время вариантов звуков в четкие, обобщенные звуки речи-фонемы.
Только в тех случаях, когда слово состоит из четко и однозначно звучащих элементов (как, например, в словах Ма-ша или ша-ры), установление звуков легко. Значительно сложнее обстоят дела в тех случаях, когда согласный звук входит либо в мягкий, либо в твердый слог, и когда, например, в совершенно разных по звучанию вариантах согласного (то, та, те, ти) приходится отвлекаться от этих слышимых вариантов, воспринимать одну и ту же фонему т. Подобные трудности возникают и в тех случаях, когда изменение только одного признака (например, звучности) превращает один звук в совершенно другой (например, д в т, с в з) и когда, следовательно, ребенок должен различать нужную фонему, отделяя ее от близкой по звучанию.

1.3 Особенности письменной речи при афазии

Зависимость письменной речи от состояния основного механизма устной объясняет тот факт, то при афазиях нарушения письменной речи (дислексии и дисграфии) не автономны, а входят в состав общего синдрома расстройства речи. Их характер определяется формой афазии и ее вариантом, но всегда имеет фонологическую сущность. Изолированными могут быть только нарушения артикулирования (чтение) и координаций взора при чтении и почерка, координаций взора и ориентации в пространстве листа при письме. Такие дислексии и дисграфии принято определять как агностические или апраксические. Дислексии при сенсорной афазии обусловлены потерей Фонемой не только своей роли кодировать смысл устной речи, но и способности оперировать буквами, в частности, декодировать их значение и перешифровывать в артикулемы. В результате этого возникают ошибки прочтения на основе смешения букв из-за отсутствия стоящих за ними правильных образов фонем. Ошибки носят характер смешения букв по фонематическим оппозициям. Таким образом, фонологическая дислексия, как это и принято считать, при сенсорной афазии является системным проявлением общего речевого дефекта. Дислексии при моторных афазиях также носят системный характер и вытекают из поражения звена артикулем. Поскольку больные затрудняются в перешифровке букв в соответствующие артикулемы, появляются паралексии на основе сходства артикуляционных поз звуков, соответствующих прочитываемым буквам. Системность симптоматики характеризует также дисграфии при сенсорных и моторных афазиях [31]. При поражении звена «Фонема» этот основной механизм письменной речи теряет способность кодировать значения слов с помощью букв. Дефектная Фонема обусловливает либо полный распад письма, либо появления в нем параграфий на основе смешения фонем (замены букв по фонематическим оппозициям, разложение дифтонгов на составляющие их звуки, нарушение последовательности букв в слове, пропуски и пр.). Конкретный патогенетический механизм дисграфий при моторных афазиях более сложен, чем механизм дисграфий при сенсорной афазии.

Глава 2. Диагностика и коррекция дисграфии у пациентов при различных формах афазии
2.1 Анализ подходов к диагностике письма при афазии

Положительная динамика в логопедической работе зависит от правильно проведенной диагностики. Диагностика включает в себя исследования неречевых и речевых психических функций.
По данным диагностики у больных афазией выявляются слабые звенья системы письма, определяется тип дисграфии, а также сочетание типов дисграфии. По результатам логопедической диагностики разработаны рекомендации по преодолению нарушений письма. Этот вид деятельности можно проводить индивидуально с каждым пациентом индивидуально.
В первую группу заданий входит письмо с целью общения, запоминания информации и регулирования своей деятельности, во вторую группу– написание имен, написание фраз и диктант. В случае если возникла необходимость в письменной форме как экспериментально определенной деятельности, не имеющей самостоятельного значения. Традиционные задания (ТЗ) актуализирует отдельные речевые действия, такие как именование, составление фразы из картинки, написание под диктовку и т. д., которые используются в контексте диагностических процедур. В то же время включение (ТЗ) в естественные отношения между людьми часто не принимается во внимание. Выполняемые речевые действия рассматриваются как самостоятельные и неизменяемые элементы человеческой деятельности, а не как элементы, смысл и свойства которых, напротив, определяются целостностью деятельности. Описанный выше подход несет на себе отпечаток элементализма, который, как известно, подвергался критике в рамках гештальтпсихологии (Wertheimer, 1980; Levin, 2001; Koffka, 1998; Keller, 1998). Гештальтпсихологи не отрицали существования компонентов психики. Главным утверждением этих авторов была мысль о том, что части вторичны по отношению к целому, что они не являются первоначальными и неизменными элементами психической жизни, они не существуют независимо.
Напротив, элементы порождаются целостностью, и когда они включаются в новые целые, они изменяют свои свойства. Поэтому нецелесообразно выделять компоненты и изучать их без учета целостности, в рамках которой они существуют. Поэтому основным отличием ТЗ от НТЗ является элементалистский подход к пониманию задач, которые выполняют субъекты. НТЗ, в отличие от ТЗ, имеют не только культурно-историческое происхождение, но и реализуются в рамках целостных, естественных и содержательных форм человеческой деятельности. Естественным следствием включения НТЗ в целостные и содержательные формы деятельности является большая экологичность НТЗ по сравнению с ТЗ.
Рассмотрим эту позицию на примере культурно закрепленных задач, относящихся к разным группам по критерию актуализации естественных форм человеческой деятельности, или индивидуальных письменных действий. Например, целью написания диктанта является проверка знаний учащихся по орфографии и пунктуации. Этот вид письма не используется в повседневной жизни, а только на этапе обучения письму для оценки орфографического мастерства. В то же время одна из древнейших функций письма, коммуникация, возникла 22 тысячи лет назад в связи с необходимостью передачи сообщений между племенами, разделенными расстоянием и временем, и в настоящее время используется ежедневно для этой цели. Используя эти две задачи в качестве примера, мы видим, что в НТЗ, по сравнению с ТЗ, они включены в ситуацию, близкую к обычной человеческой деятельности. Т. е., несмотря на то, что обе группы задач – и ТЗ, и НТЗ-были культурно закреплены, НТЗ отличалась более высокой экологичностью, т. е. соответствие объективной реальности, в которой мы используем функцию письма. Наконец, естественные условия выполнения НТЗ и отсутствие прямого указания на необходимость письма позволили скрыть от испытуемых суть изучаемого процесса и снизить влияние отношения пациента к поведению и намерениям на продуктивность письма. Как отмечалось ранее (см. Обоснование выбора диагностических методов), в экспериментальных условиях воссозданы условия актуализации трех функций письма – коммуникативной, мнестической и регуляторной.

2.2 Содержание восстановительного обучения пациентов с нарушениями письма при различных формах афазии

Дисграфия обусловлена распадом высших психических функций, осуществляющих процесс письма. Наиболее грубо она нарушается при акустико-гностической афазии, при афферентной и эфферентной моторных афазиях и особенно грубо при комплексных афазиях. Аграфия, нарушение звукобуквенного уровня письма, по-разному нарушается при всех этих формах афазии.
Преодоление аграфии при моторной афазии можно начать через 2-3 недели, а при сенсорной через 1 неделю после начала заболевания. На резидуальном этапе восстановления при всех формах афазии восстановление письма ведется с опорой на звукобуквенный анализ состава слова, складывание слова из разрезной азбуки, диктанты на дифференциацию близких фонем, слова и тексты с пропущенными буквами.
Для успешного восстановления звукового анализа сложных слов необходима работа по анализу слоговой структуры слова. Чтобы облегчить нахождение границ слога, можно использовать отбивание тактов, раскладку «фишек», соответствующих числу слогов в слове.
Если аграфия является результатом зрительно-пространственных нарушений, необходима специальная работа (методика Б.Г. Ананьева). Поскольку нарушена адекватность восприятия и воспроизведения пространственных соотношений элементов, из которых конструируются буквы, для облегчения задачи включают в работу цвет как дополнительный раздражитель.
В тяжелых случаях для восстановления письма должны изучаться с больным элементы письменного шрифта. Элементы можно вырезать из бумаги, но лучше, если они сделаны из картона или вырезаны из дерева. Когда пациент по устной просьбе научился конструировать и реконструировать любую букву, ему дается задание конструировать и реконструировать слова, каждая буква которых составлена из элементов. Далее даются упражнения на изменение слова путем прибавления одной звуко-буквы. Эти упражнения полезны т.к. кроме восстановления зрительно-пространственного различения, они одновременно приводят и к восстановлению как фонематического, так и буквенного анализа слова.
Большинство аграфий и дислексий идет за счет нарушения слухо-произносительного анализа. В этом случае можно использовать прием В.М. Смирнова «штемпельная проба». Так же необходимо отрабатывать фонематический анализ на письме. Далее переходят к письменным ответам на письменно поставленные вопросы. Одновременно включаются элементы письменных грамматических упражнений и предлагается написание писем, пересказ.
Заключение

В нейропсихологии под афазиями понимают нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария и представляющие собой системные нарушения различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематического, морфологического и синтаксического строения собственной речи и понимания обращенной речи при сохранении движений речевого аппарата и элементарных форм слуха/
Психологическое содержание процесса письма достаточно хорошо известно психологии, но нельзя еще сказать, что роль, которую играет каждый из этих психологических компонентов письма, и способы, которыми учащийся наиболее успешно выполняет все условия, обеспечивающие правильное письмо, одинаково хорошо известны. Оба эти вопроса очень важны.