Роль фельдшера в выявлении туберкулеза внелегочной локализации в медицинских организациях общей лечебной сети

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Туберкулез сегодня – это одна из важнейших медико-социальных проблем не только в России, но и во всем мире. Под туберкулезом понимается инфекционное заболевание, которое вызывается бактериями туберкулезного комплекса (Mycobacterium tuberculosis complex).
Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2015 году туберкулезом заболели 10,4 млн. человек, в т.ч. 5,9 млн. мужчин (56%), 3,5 млн. женщин (34%), 1,0 млн. детей (10%). При этом 60% новых случаев заболевания приходится на такие страны как Индия, Индонезия, Китай, Нигерия, Пакистан и ряд стран Южной Африки. Специалисты ВОЗ отмечают, что с 2014 по 2015 год заболеваемость туберкулезом в мире снизилась только на 1,5%, при этом все чаще регистрируется туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, число случаев которого к 2015 году достигло 580 000 пациентов. Из них 45% приходится на Индию, Китай и Российскую Федерацию .
Актуальность проблемы туберкулеза в России демонстрируется показателями заболеваемости. Так, по данным Росстата первичная заболеваемость была максимальной в 2000 году (130 685 человек), число пациентов с активным туберкулезом, состоящих на учете – в 2002 году (388 627 человек). В целом на сегодняшний день отмечается снижение первичной заболеваемости и, как следствие, снижение числа пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением. Наибольшая часть случаев туберкулеза приходится на туберкулез органов дыхания. Например, в 2011 году доля туберкулеза органов дыхания составила 96,9%, в 2012 году – 96,8%, в 2013 году – 96,9%, в 2014 году – 96,7%, в 2015 году – 96,9%, в 2016 году – 96,9%, в 2017 году – 97,0%. Из всех случаев туберкулеза внелегочной локализации наибольшее число приходится на туберкулез костей и суставов (10,9% в 2011 году, 1,0-1,2% в 2012-2017 годах) .
По данным ВОЗ смертность от туберкулеза в мире в 2015 году составила 1,8 млн. человек, из которых 0,4 млн. человек имели также ВИЧ-инфекцию. Несмотря на тот факт, что с 2000 по 2015 годы смертность от туберкулеза в мире упала на 22%, к 2015 году туберкулез все еще входит в десятку ведущих причин смерти .
Смертность от туберкулеза на территории Российской Филиации вслед за снижением первичной заболеваемости также снижается. Так, пик смертности пришелся на 2005 год (32 220 случаев) и с тех пор постепенно падает (2010 год – 21 862 случая, 2015 год – 13 484 случая, 2017 год – 9 614 случаев) .
Хотя внелегочные формы туберкулеза и являются более редкими, их диагностика, зачастую, представляет собой большую сложность.
Таким образом, актуальность исследования определяется тем фактом, что туберкулез сегодня является широко распространенным заболеванием, а туберкулез внелегочной локализации – еще и вариантом, с трудом поддающимся диагностике.
Цель исследования состоит в характеристике роли фельдшера в выявлении туберкулеза внелегочной локализации в медицинских организациях общей лечебной сети.
Задачи исследования:
1. Изучить этиологию, патогенез туберкулеза.
2. Охарактеризовать особенности патогенеза, клинической картины туберкулеза внелегочной локализации.
3. Определить подходы к диагностике туберкулеза внелегочной локализации.
4. Оценить роль фельдшера общей лечебной сети в диагностике туберкулеза внелегочной локализации.
Объект исследования: деятельность фельдшера.
Предмет исследования: особенности деятельности фельдшера общей лечебной сети по диагностике туберкулеза внелегочной локализации.
Методы исследования: анализ литературы по проблеме исследования.





ГЛАВА 1. Общая характеристика этиологии, эпидемиологии, патогенеза внелегочных форм туберкулеза
1.1. Этиология, эпидемиология, патогенез туберкулеза
Туберкулез – это заболевание, которое вызывается бактериями, относящимися к комплексу Mycobacterium tuberculosis. В данный комплекс входят такие виды как Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium bovis BCG и другие, следовательно возбудителем туберкулеза являются бактерии из рода Mycobacterium (рисунок 1).

Рисунок 1 – Препарат микобактерий в клиническом материале. Окраска по Цилю-Нельсону, увеличение 1000
При окраске по Цилю-Нильсону бактерии проявляются в виде тонких изогнутых палочек красно-малинового цвета, которые содержат небольшое число гранул. В ряде случаев можно обнаруживать изогнутые, извитые варианты. Микроорганизмы располагаются поодиночке, парами или в группе, также могут выявляться кокковидные формы бактерии, обладающие устойчивостью к кислотам. Встречаются также округлые, сферические структуры .
Клеточная стенка микобактерий имеет сложное строение. В состав клеточной стенки входит:
1. Клеточная стенка, которая состоит из нескольких слоев. Толщина стенки – 200-250 нм:
− Наружный слой меняется по своему составу, но в целом состоит из липидов (большая их часть – это миколовые кислоты и их производные - миколаты). Миколиевые кислоты имеют форму сульфолипидов и корд-фактора, что обуславливает образование колоний Mycobacterium tuberculosis в виде жгутов.
− Арабиногалактаны. Данный слой промежуточный между миколиевыми кислотами и пептидогликанами, имеет точки связи с последними и содержит структуры для прикрепления миколиевых кислот.
− Пептидогликаны.
2. Клеточная мембрана. Клеточная мембрана двуслойна (два слоя гликолипидов. К клеточной мембране крепятся молекулы липоарабиноманнана, который проникает через клеточную стенку, выходя на ее поверхность.
Из-за особенностей строения в целом для микобактерий характерны следующие свойства:
− Устойчивость к кислотам, щелочам, спиртам ввиду высокого содержания липидов в клеточной стенке.
− Трудная окрашиваемость красителями по той же причине. Окрашивание микобактерий обычно проводится с использованием более жестких методов, в частности способа Циля-Нильсена, когда применяется