Заболевание мочевыделительной системы беременных-фактор риска для здоровья новорожденных

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей занимают второе место (после анемии) среди всей экстрагенитальной патологии.
В популяции небеременных женщин репродуктивного возраста в Санкт-Петербурге частота инфекций мочевыводящих путей (ИМП) составляет 2-5 %. У беременных женщин ИМП являются частым осложнением, достигая, по некоторым данным, 18 %. Беременность у женщин с почечной патологией часто осложняется анемией (35-70 %), гестозом (до 40 %), преждевременным прерыванием беременности в различные сроки (15-20 %), плацентарной недостаточностью (25-30 %), хронической внутриутробной гипоксией плода (30-40 %), задержкой внутриутробного развития плода (12-15 %) и целым рядом других серьезных состояний. [11]
Высокая распространённость данных заболеваний у беременных обусловлена целым рядом физиологических изменений: под воздействием гормональных изменений происходит снижение тонуса и расширение мочевых путей, что приводит к замедлению скорости пассажа мочи, формированию физиологического увеличения почек (чашечек и лоханок), приросту количества остаточной мочи, появлению противоестественного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник; функциональные изменения почек приводят к щелочному сдвигу рH мочи, создавая благоприятную среду для размножения микроорганизмов; кроме этого, отклонения в иммунном статусе могут приводить к изменению состава микрофлоры, колонизирующей вульву и уретру.
Развитие инфекции мочевыводящих путей может оказывать неблагоприятное влияние как на течение беременности и родов, так и на состояние плода. Возрастает риск развития преждевременных родов; плацентарной недостаточности; преэклампсии; преждевременного излития околоплодных вод; хориоамнионита (инфицирование стенок плодного пузыря); рождения недоношенных или функционально незрелых детей, новорожденных с задержкой внутриутробного развития и признаками внутриутробной инфекции.
Инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей чаще всего имеют восходящий характер, микроорганизмы из влагалища и перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, далее – в почку. Таким образом, своевременная диагностика и эффективная терапия бактериурии и цистита являются наиболее эффективной профилактикой пиелонефрита.
С целью скрининга и профилактики инфекции мочевых путей всем беременным после 14 недели рекомендовано выполнить бак.посев средней порции мочи однократно. При отрицательном результате и отсутствии факторов риска мочевой инфекции, повторное проведение бак.посева мочи не требуется.
Рекомендуется всем беременным проводит контроль общего анализа мочи в I и II триместре 2 раза в месяц, в III триместре – еженедельно. Немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений инфекции мочевыводящих путей включают адекватный питьевой режим (1,2—1,5 л в сутки), применение фитотерапии в группе риска.
Гипотеза: Мы предполагаем, что заболевания мочевыделительной системы у матери оказывают негативное влияние на развития плода при отсутствии своевременной диагностики и лечения.
Цель: Изучить заболевания мочевыделительной системы беременных как фактор риска для здоровья новорожденных.
Задачи:
1. Рассмотреть этиологию и клинику заболеваний мочевыделительной системы у беременных;
2. Изучить лечебно-диагностическую тактику при заболеваниях мочевыделительной системы у беременных;
3. Проанализировать особенности течения беременности и влияние на плод заболеваний мочевыделительной системы беременных.
Объект: Течение заболеваний мочевыделительной системы у беременных.
Предмет: Влияние заболеваний мочевыделительной системы на плод.
Методы исследования:
1.Анализ научной литературы;
2.Обобщение полученных данных.

ГЛАВА 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ
1.1. Инфекции мочевыделительной системы у беременных, этиология, клиника
Во время беременности инфекции мочевыводящих путей (ИМП) встречаются не редко. К урологам обращаются женщины как впервые столкнувшиеся с этой ситуацией, так и с обострением хронического, ранее существовавшего, заболевания.
Беременные более уязвимы для инфекций мочевыводящих путей, так как организм женщины испытывает состояние физиологического иммунодефицита, из-за чего он становится более восприимчивым к различного рода инфекционным факторам. И мочевыделительная система не в последнюю очередь подвергается воспалительным процессам, особенно если до беременности не пролечены все хронические заболевания.
Наиболее часто этиологическим агентом инфекций мочевыводящих путей являются бактерии – грамположительные и грамотрицательные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки.
В подавляющем большинстве наблюдений возбудителями инфекционных заболеваний мочевыделительной системы у беременных являются представители бактериальной флоры. Так, в 65% высеваются грамотрицательные энтеробактерии, среди которых наиболее часто встречается кишечная палочка (62,9-90%). Кроме того, в 12-26% посевы мочи дают рост протея, клебсиеллы, синегнойной палочки, а также энтеробактерии. Среди грамположительных микроорганизмов типичным является выделение β-гемолитического стрептококка (10%), на долю энтерококка приходится 15-23%, реже встречаются стафилококк, микрококк.
Помимо этого, ИМП могут вызывать анаэробные бактерии, грибы, мико- и уреаплазмы, вирусы, трихомонады, а также L-формы бактерий. Важную роль в развитии ИМП играют свойства возбудителей. Кишечная палочка продуцирует α-гемолизин и цитотоксический фактор некроза опухоли, содержит на поверхности липид А, входящий в мукополисахариды мембраны и адгезины, что определяет ее высокую вирулентность. Колибациллярная инфекция ведет к склеротическим процессам в тканях почечной лоханки, капсулы и околопочечной клетчатки.
Другие типичные возбудители ИМП также имеют механизмы адгезии, колонизации и повреждения. Так, протей расщепляет мочевину до аммиака, что повышает рН мочи и усиливает повреждение эпителия мочевых путей. Синегнойная палочка обладает мукополисахаридной капсулой, препятствующей действию антител и тормозящей фагоцитоз, клебсиелла – капсулярным К-антигеном, пилями 1 типа и экзотоксинами. Кроме того, большинство перечисленных энтеробактерий обладают способностью продуцировать вещества, подавляющие активность интерферона, лизоцима и комплемента, что способствует их выживанию и внутриклеточной персистенции. Для ИМП, вызванного протеем и синегнойной палочкой, характерны рецидивирующее течение, резистентность к антибактериальной терапии. [4]
Кокковая флора обладает более высоким тропизмом к почечной паренхиме, вызывая в ней глубокий деструктивный инфекционный процесс. С образованием L-форм бактерий, не имеющих типичной внешней оболочки (в результате воздействия антибиотиков, изменения условий среды обитания и других факторов), связывают рецидивирующее, торпидное течение гестационного пиелонефрита. Мико- и уреаплазмы могут являться предшественниками бактериальной инфекции почек, создавая условия для ее внедрения.
Впервые развивающийся инфекционный процесс в почках обычно имеет мономикробный характер, и наиболее частым возбудителем (59,4%) является кишечная палочка. При длительно существующем, рецидивирующем и осложненном гнойно-деструктивном пиелонефрите спектр возбудителей расширяется (кишечная палочка – 26,4 %, протей – 22,6%, клебсиелла – 14,2%, энтеробактер – 9,4%, синегнойная палочка – 5,7%, стафилококк – 4,7%) и обычно выявляются ассоциации возбудителей. Частота выявления микробных ассоциаций составляет 20-30%. Типичными представителями таких микробных ассоциаций являются кишечная и синегнойная палочка, протей, а также энтерококк.
Выделяют 3 основные нозологические единицы ИМП у беременных: бессимптомная бактериурия, цистит (острый и хронический), пиелонефрит (острый и хронический).
Бессимптомная бактериурия (ББУ, асимптоматическая или скрытая хроническая бактериурия) выявляется у 2,5-26% беременных. У пациенток с низким социально-экономическим статусом синдром развивается в 5 раз чаще. Зачастую невоспалительная бактериальная колонизация мочевыделительного тракта предшествует гестации. У 52,3% беременных бессимптомную бактериурию выявляют в I триместре, у 35,4% — во II и у 12,3% — в III. Согласно рекомендациям ВОЗ, клинически значимым является повышение содержания бактериальных агентов до 100 тыс. и более КОЕ/мл. Однако по наблюдениям специалистов в сфере урологии, акушерства и гинекологии, риск осложненного течения гестации возникает даже при титрах от 100 до 10000 КОЕ/мл. [10]
Механизм развития бессимптомной бактериурии у беременных основан на восходящем распространении микроорганизмов-комменсалов по мочевыводящему тракту. Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем. Обычно этиопатогены, персистирующие на слизистых оболочках периуретральной зоны, попадают в мочевыделительную систему через расслабленный сфинктер мочеиспускательного канала. Недостаточный иммунный ответ не обеспечивает полную элиминацию бактерий, концентрация которых оказывается недостаточной для возникновения классической воспалительной реакции. Благодаря наличию адгезинов, гемолизина и других факторов вирулентности инфекционные агенты колонизируют уротелий. Ускоренному бактериальному росту способствуют физиологическое повышение pH мочи и возможная глюкозурия.