Консервативные методы лечения глаукомы

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Глаукома является наиболее распространённой причиной слепоты в мире после катаракты. Глаукомой называют распространённую группу заболеваний, которую объединяет поражение зрительного нерва, вызывающее потерю зрения. Наиболее распространены две формы глаукомы – открытоугольная и закрытоугольная. Во всем мире открытоугольная и закрытоугольная формы глаукомы распространены приблизительно поровну и являются основными причинами необратимой потери зрения.
В Российской Федерации отмечается значительное возрастание роли глаукомы, как причины первичной инвалидности – с 20,0 до 28,0% (2013- 2019). У лиц пенсионного возраста глаукома занимает первое ранговое место – 40%. Усугубилась тяжесть первичной инвалидности, в структуре которой инвалидность 1 и 2 групп увеличилась с 60 до 85%. По сообщению Е.В. Кремковой, от 38 до 58,1% инвалидов вследствие глаукомы уже при первичном освидетельствовании во МСЭК признаются инвалидами первой группы.
В 2017 году общая первичная инвалидность от глаукомы составила 28% от всей глазной патологии. 66 тысяч человек в РФ полностью слепы от глаукомы, а инвалидами являются 150 тысяч человек. По сообщению главного офтальмолога МЗ РФ В.В. Нероева, в 2020 году первичная инвалидность вследствие глаукомы в целом по России составила 41%, что вызывает значительную тревогу и накладывает большую ответственность не только на офтальмологов страны, но и врачей общей врачебной практики (ОВП).
Об особой актуальности проблемы глаукомы говорят следующие факты. Только 50% больных глаукомой, проживающих в развитых странах, знают о своем заболевании. В развитых странах 50% больных глаукомой не лечатся, а в развивающихся странах не лечатся 95%. При этом, 50% людей во всем мире никогда не измеряли свое внутриглазное давление (ВГД).

Заболевание глаукомой приводит к снижению качества жизни, ухудшению физического и эмоционального состояния и социального положения, а также существенно увеличивает расходы на здравоохранение. Высокое внутриглазное давление (ВГД) - основной фактор риска потери зрения при открытоугольной и закрытоугольной глаукомах, и только этот фактор поддаётся лечению.
Риск возникновения слепоты зависит от уровня внутриглазного давления, тяжести заболевания, возраста, в котором наступило заболевание, а также других факторов, определяющих восприимчивость, таких, в частности, как семейный анамнез по глаукоме. Эпидемиологические и клинические исследования показали, что контроль ВГД снижает риск поражения зрительного нерва и замедляет прогрессирование заболевания. Снижение ВГД – это единственный проверенный вид лечения обеспечивающий эффективное предотвращение потери зрения от глаукомы.
Заметна тенденция к включению глаукомы в комплексные офтальмологические лечебные программы, которые также предусматривают элементы реабилитации пациентов. Отсюда вытекает потребность постоянной поддержки эффективных и доступных программ по лечению глаукомы консервативными методами.
Цель: Изучить особенности консервативных методов лечения глаукомы.
Задачи:
1.Рассмотреть этиопатогенез глаукомы;
2.Изучить клинику и диагностику глаукомы;
3.Проанализировать особенности лечения глаукомы.
Объект: Клинические проявления глаукомы.
Предмет: Лечение глаукомы.




ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1.Этиология, патогенез глаукомы
Глаукома как болезнь, угрожающая зрению человека, была известна уже в четвертом столетии до нашей эры Гиппократу. Значительная распространенность глаукомы, трудности ранней диагностики и серьезный прогноз определяют постоянный интерес исследователей и практических врачей к данному заболеванию.
Из исторических хроник известно, что глаукома и раньше была одной из основных причин неизлечимой слепоты в России. Одна из первых научных статей на русском языке по глаукоме появилась в 1858 году в «Военно-медицинском журнале» и принадлежала знаменитому А. Грефе. До 1900 года было защищено несколько медицинских диссертаций по глаукоме: Д.И. Дмитровский, Е.В. Адамюк, С.С. Головин и др. Многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей трактуют глаукому как многофакторное заболевание с весьма сложным и не до конца изученным патогенезом. Согласно определению Европейского глаукомного общества, диагноз «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией, характерными симптомами для которых являются:
1. повышение ВГД за пределы уровня, толерантного для зрительного нерва и сетчатки;
2. развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией головки зрительного нерва;
3. возникновение характерных дефектов поля зрения. [5]
Таким образом, глаукомы – собирательное название группы заболеваний, отличающихся по этиопатогенезу, но условно объединенных сходством клинических признаков, клиническим течением и необратимой слепотой вследствие атрофии зрительного нерва.
Группы риска по развитию глаукомы
До сих пор точные причины глаукомы не установлены, поэтому это заболевание принято рассматривать как многофакторное. Выделяют следующие факторы риска развития глаукомы (в частности её наиболее распространённой формы — первичной открытоугольной глаукомы):
• Возраст: чем старше человек, тем выше риск заболеть.
• Раса или этническая принадлежность: риск закрытоугольной глаукомы выше среди азиатов, чем среди европейцев и африканцев.
• Семейный анамнез глаукомы: установлена достоверная связь между риском развития первичной открытоугольной глаукомы у кровных родственников. По данным M. Shields, доля таких случаев составляет 21-50 %. В настоящее время выявлено более 25 генов в генотипе, отвечающих за возникновение первичной открытоугольной глаукомы.
• Показатели внутриглазного давления: повышение цифр, нестабильность результатов, существенная разница между двумя глазами (более 2 мм рт. ст.).
• Центральная толщина роговицы: риск развития глаукомы увеличивается на 30-41 % при истончении роговицы на каждые 40 мкм.
• Перфузионное давление (уровень давления, за счёт которого происходит обмен между кровяным руслом и тканями организма): наличие или отсутствие лечения системной артериальной гипертензии у конкретного пациента.
• Заболевания глаз, включая близорукость или дальнозоркость.
• Общие заболевания: гипотиреоз, сахарный диабет, гипертония и др. [5]
Одним из факторов прогрессия глаукомы является нарушение сна. Это расстройство существует примерно у 70 % людей с глаукомой нормального давления.
В 85-90 % случаев появление врождённых форм глаукомы обычно связано с воздействием неблагоприятных факторов на плод во время внутриутробного развития: краснуха, корь, грипп или другие острые вирусные инфекции, перенесённые матерью во время беременности, а также токсоплазмоз, ионизирующие излучения, отравление солями тяжёлых металлов (например ртутью) и метаболические расстройства. Остальные 10-15 % случаев врождённой глаукомы — наследственные.
В последние годы всё большую актуальность приобретает проблема возникновения глаукомы у недоношенных детей. Так как развитие угла передней камеры завершается только к 38 неделе внутриутробного развития, дети, родившиеся раньше этого срока, относятся к группе риска развития глаукомы.
В ряде случаев глаукома является лишь проявлением общего состояния организма. Поэтому поиски причины развития этой болезни, вероятно, не должен ограничиваться рамками офтальмологии.
Патогенез глаукомы
До настоящего времени механизм развития глаукомы полностью не изучен. Достоверно известно, что этот патологический процесс всегда развивается только в одном направлении — обратного пути нет.
Многие учёные отмечают влияние таких факторов на развитие глаукомы, как:
• апоптоз (гибель клеток);
• нарушение кровоснабжения в диске зрительного нерва;
• повышение внутриглазного давления — наиважнейший фактор.
Пока нет полного понимания, как именно регулируется внутриглазное давление и в чём причина его повышения. Но этот показатель, бесспорно, играет ключевую роль в развитии и прогрессировании глаукомы, так как его повышение приводит к гибели ганглиозных клеток сетчатки, которые способны вырабатывать нервные импульсы.
Существует несколько теорий глаукомного повреждения:
1. Механическая теория — глаукомное повреждение возникает из-за прямой компрессии (сдавлении) зрительного нерва в отверстиях решётчатой пластинки диска.
2. Ишемическая теория — повышенное внутриглазное давление негативно сказывается на кровоснабжении зрительного нерва.
3. Дисрегуляторная теория — нарушение саморегуляции сосудистого тонуса независимо от внутриглазного давления приводит к патологическим изменениям зрительного нерва и сетчатки.
Также имеется некая схожесть патогенеза первичной открытоугольной глаукомы и нейродегенеративных заболеваний, связанных с возрастом (болезнью Альцгеймера, болезнью Пика и др.).
В случае закрытоугольных форм глаукомы механизм развития заключается в нарушении оттока жидкости в глазу вследствие полного либо частичного закрытия радужкой угла оттока. Невозможность оттока жидкости приводит к быстрому (в течение нескольких часов) и сильному (более 40 мм рт. ст.) повышению внутриглазного давления, что делает клиническую картину более яркой.
При врождённых формах, как правило, имеется аномалия развития глаза: отсутствие радужки (аниридия), уменьшенный глаз (микрофтальм), уменьшенная роговица (микрокорнеа), врождённое смещение хрусталика и т. д.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в механизме развития глаукомы также играют роль аутоиммунные механизмы, так как глаз имеет структуры, обладающие аутоантигенными свойствами (например хрусталик). Также у пациентов с глаукомой, особенно с прогрессирующим поражением, при нормальном уровне внутриглазного давления наблюдается снижение внутриглазного кровотока.
Стресс повышает внутриглазное давления при глаукоме в среднем в 2,8 раза. По некоторым данным, наличие выраженного психотравмирующего воздействия встречается в истории болезни примерно у 2/3 пациентов, страдающих этим заболеванием.