Сестринский уход при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит - аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, для которого характерны симметричный эрозивный артрит (синовиит) и широкий спектр внесуставных (системных) проявлений. Ревматоидный артрит является одним из весьма распространенных заболеваний, причем заболеваемость им за последние 50-60 лет увеличилась. Через 5 лет от начала заболевания, несмотря на лечение «базисными» препаратами, 16% пациентов теряют трудоспособность, а через 20 лет - 90%, треть всех пациентов становятся полными инвалидами. Жизненный прогноз у пациентов с ревматоидным артритом такой же неблагоприятный, как и при лимфогранулематозе, сахарном диабете 2 типа.
Распространенность реваматоидного артрита около 1% населения в мире, а экономические потери от ревматоидного артрита для общества можно сопоставить с ишемической болезнью сердца. Ревматоидный артрит регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах с частотой от 0,6 до 1,3%. Распространенность ревматоидного артрита среди населения в целом составляет около 0,8%; женщины болеют ревматоидным артритом примерно в 3 раза чаще. Возраст, в котором у большинства пациентов начинается ревматоидный артрит составляет - 30-50 лет. С возрастом распространенность заболевания увеличивается, а ее половые различия сглаживаются. У женщин в 60-64 лет ревматоидный артрит возникает в 6 раз чаще, чем у женщин 18-29 лет.
Имеются данные о генетической предрасположенности к ревматоидному артриту - среди ближайших родственников больных ревматоидным артритом - распространенность тяжелых форм заболевания в 4 раза выше, чем среди населения в целом.
Весь лечебный процесс любого заболевания состоит из врачебного и сестринского. Болезни опорно-двигательного аппарата не являются исключением. Заболевания опорно-двигательного аппарата приносят психоэмоциональные и физические страдания, ограничивают физическую активность и способность к передвижению, ухудшают качество жизни, нередко приводят к инвалидизации больных.
Поэтому, роль медсестры в достижении хорошего результата их лечения имеет свои особенности, которые отличаются от общетерапевтической патологии.
Целями сестринский уход за больными с поражением опорно-двигательного аппарата являются: создание физического, социального, психологического комфорта; уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания; улучшение качества жизни пациента; профилактика возможных осложнений; установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей
А для достижения заявленных целей медицинская сестра должна знать о причинах, лечении и последствиях заболеваний опорно-двигательной системы; стандартах ухода за такого вида пациентов; технологиях выполнения манипуляций и процедур; ведения медицинской документации, особенностях санитарно-противоэпидемических мероприятий, деонтологических принципов (с учетом мнения пациентов о медицинском работнике)
Всё вышесказанное обуславливает актуальность темы данного исследования
Цель: Изучить особенности сестринского ухода за пациентом с ревматоидным артритом.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию и клинику ревматоидного артрита;
2.Изучить лечебно-диагностическую тактику;
3.Рассмотреть сестринский процесс при ревматоидном артрите;
4.Проанализировать клинические случаи.
ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Ревматоидный артрит, этиология, патогенез
Ревматоидный артрит — это хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется повреждением суставов и системным поражением внутренних органов.
Чаще всего заболевание поражает именно суставы, но может также затрагивать другие системы (лёгкие, сердце и нервную систему). Повреждение суставов происходит вследствие хронического воспаления синовиальной оболочки — внутреннего слоя, выстилающего суставную сумку.
Распространённость в популяции взрослого населения составляет 0,5-2 % (у женщин < 65 лет ~ 5 %). Заболеваемость ревматоидным артритом составляет примерно 50-100 новых случаев на 100 000 населения в год. Соотношение распространённости среди женщин и мужчин — 2-3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и пожилых. Пик начала заболевания 30-55 лет.
Этиология РА неизвестна. Обсуждается ведущая роль в развитии заболевания дифтероидоподобных микробов, микоплазмы, микрофлоры кишечника, вирусов краснухи, Эпштейна-Бар, герпеса, цитомегаловируса, ретровирусов (напр., Т-лимфотропного вируса человека).
Факторы риска РА:
• Женский пол
• Возраст 45 лет и старше
• Наследственная предрасположенность
• Наличие вышеназванных HLA-антигенов
• Сопутствующие воспалительные заболевания
• Врожденные дефекты костно-суставного аппарата. [5]
Патогенез ревматоидного артрита
В норме синовиальная оболочка имеет толщину всего несколько клеток, она вырабатывает синовиальную жидкость, которая смазывает и питает сустав. Механизм развития ревматоидного артрита можно представить следующим образом.
1. Ревматоидный артрит приводит к тому, что иммунные клетки атакуют здоровую синовиальную оболочку. Развивается субсиновиальный отёк, в синовиальной оболочке скапливаются лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты и плазматические клетки.
2. При этом иммунные клетки выделяют защитные белки — цитокины, которые провоцируют разрастание кровеносных сосудов синовиальной оболочки.
3. Повышенный кровоток приводит к избыточному росту ткани. Синовиальные клетки быстро размножаются, что приводит к утолщению синовиальной ткани. Такая патологически утолщённая ткань называется «паннус».
4. Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, которые разрушают хрящ.
5. Одновременно под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа и др.) происходит активация остеокластов (клеток костной ткани, которые уничтожают старую структуру), что ведёт к повреждению костей. В дальнейшем происходит разрушение костной ткани с образованием эрозий.
6. Костные эрозивные изменения происходят ещё и в результате активации фибробластов (главных клеток рыхлой соединительной ткани), которые начинают вырабатывать ферменты, способные разрушать суставной хрящ.
7. Прогрессирование заболевания приводит к тому, что паннус превращается в зрелую фиброзную ткань, что ведёт к сращению суставных поверхностей. [7]

1.2. Классификация, клиническая картина
В 2007 году Ассоциации ревматологов России приняла новую классификацию РА, включающую несколько разделов.
Основной диагноз:
1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).
2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).
3. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
4. синдром Фелти (М05.0);
5. болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).
6. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).
Клиническая стадия:
1. Очень ранняя стадия: длится меньше 6 месяцев.
2. Ранняя стадия: длится от 6 месяцев до года.
3. Развёрнутая стадия: длится больше года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.
4. Поздняя стадия: длится 2 года и более, протекает с выраженным повреждением мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Рисунок 1 – стадии ревматоидного артрита
Активность болезни:
• 0 = ремиссия: DAS28 < 2,6 (DAS28 — индекс активности болезни).
• 1 = низкая: 2,6 < DAS28 <3,2.
• 2 = средняя: DAS28 = 3,2-5,1.
• 3 = высокая (DAS28 > 5,1).
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):
I — околосуставной остеопороз.
II — остеопороз + сужение суставной щели, возможны единичные эрозии.
III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах.
IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз. [11]
Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП). Цитруллинированный пептид — это белок, который вырабатывается в результате обменных процессов в организме. В норме цитруллин полностью выводится из организма. При развитии РА концентрация ЦЦП повышается, иммунная система воспринимает его как чужеродный и начинает вырабатывать к нему антитела.
Функциональный класс: