Патологически протекающая мутация голоса у подростков и пути ее коррекции

Введение

Человеческий голос – представляется редким звуковым феноменом и анатомо-физиологическим продуктом, а также фактором наибольшего социального значения. На различных стадиях жизни голос имеет для человека разное значение. При рождении крик малыша становится основным фактом его появления на свет и подтверждением главнейшей жизненной функции - дыхания. В период раннего детства у ребёнка голос еще не обладает ярко выраженными личными чертами и приблизительно схож как у мальчиков, так и у девочек.
Голосовая функция возникает с момента рождения ребёнка. Голос образуется в результате колебания эластичных голосовых складок и обладает определёнными качествами – силой, высотой, тембром. Вся работа голосового аппарата подчинена коре головного мозга. Для того, чтобы речевая деятельность развивалась и функционировала нормально, необходимо согласованное функционирование всего головного мозга и других отделов нервной системы. Любые повреждения нервной системы и других систем организма могут привести к нарушениям речи и голоса.
Механизм голосообразования в период мутации меняется: на смену фальцетному, характеризующемуся натяжением и смыканием краёв голосовых складок и головным резонированием. В этот период формируется новый механизм голосообразования, при котором фонация осуществляется всей массой голосовых складок и включает грудное звучание.
Особенно голосовые мутации происходят в период полового созревания. У лиц мужского пола голос становится грубее, появляется охриплость. Раннее выявление дисфоний у подростков во время мутации, предупреждение, а также их последующая коррекции являются не только одной из частных проблем логопедии, но и представляются актуальными на сегодняшний день.
Объект исследования - нарушения голоса у детей младшего возраста и подростков, вызванных патологическими мутациями.
Предмет исследования - содержание дифференцированной логопедической работы по коррекции нарушений голоса у подростков.
Цель работы - определение и обоснование наиболее эффективных путей логопедической работы по коррекции нарушений голоса у подростков
В соответствии с целью исследования и гипотезой решались следующие задачи:
• изучение современного состояния проблемы диагностики и коррекции нарушений голоса у детей;
• обоснование теоретико-методологических основ изучения голосовой функции у детей;
• разработка методики комплексного медико-психолого-педагогического изучения голосовой функции;
• выявление особенностей проявления и механизмов нарушений голоса у детей указанной категории;
 
1 Формирование голоса у подростков

1.1 Формирование голоса в норме

Нарушения голоса у детей обычно объясняются вокально «оскорбительным» поведением, и многие практикующие врачи, как правило, не прибегали к вмешательству, поскольку считали, что дети “перерастут это”. Однако изменения высоты тона, громкости и общего качества голоса, как правило, влияют на коммуникативные способности. В последнее время исследования были сосредоточены на детских голосовых расстройствах и влиянии голосовых расстройств на жизнь ребенка. Сообщалось, что дети и подростки чувствовали, что их нарушения голоса приводят к негативному вниманию и ограничивают их участие в деятельности
У отдельных людей вокальная мутация может быть отсроченной, продолжительной или неполной, но естественным образом вокальная мутация позволяет получить новый голос, и это представляет собой новый личный имидж. Это стадия, которую нужно пережить и принять как полное созревание, на которой изменяется гормональный уровень и происходит быстрый рост гортани. Следовательно, голос претерпевает изменения за короткий промежуток времени.
Вокальные навыки в подростковом возрасте также требуют особого внимания из-за часто приобретаемых вредных привычек. Исследование с участием хористов в возрасте от 9 до 18 лет показало, что 40% участников жаловались на охриплость голоса, 15% проходили сеансы логопедической терапии и только 20% ухаживали за голосом.
Другое исследование показало, что в отношении постановки голоса и ухода за ним, а также использования голоса в качестве инструмента общения подростки в возрасте от 10 до 19 лет, преимущественно 18 и 19-летние, обоих полов, заходили на сайт о голосе во время процесса обучения. Среди них 62% заявили, что до процесса обучения голос является звуком и механическим продуктом тела, а после процесса описали голос как инструмент общения; 59% показали приятные ощущения во время устного общения; мальчики упомянули негативные аспекты, связанные с нестабильностью голоса. Несмотря на эти результаты, 75% сообщили о положительных аспектах своих голосов.
Таким образом, предоставление подросткам знаний о естественном процессе развития голоса, включая стадию вокальной мутации, а также знаний о здоровых вокальных привычках, представляет собой потенциал для обеспечения здорового образа жизни на этом этапе жизни. Более того, подростки могут внести свой вклад в предотвращение проблем с голосом в сообществе, в котором они живут, включая их школу.
В своих исследованиях Л. Дмитриева указывает, что «в подростковом возрасте изменению голоса сопутствует половое созревание. Собственно, с момента полового созревания голос приобретает наглядно сформулированные личные черты». Голосовой аппарат является частью респираторной системы, подчиняется общим закономерностям ее работы. Его функционирование как в норме, так и при нарушенных состояниях осуществляется при непосредственном участии центрального и периферического отделов нервной системы. Автор указывает, что «органы голосового аппарата состоят из различных тканей - костей, хрящей, сухожильных элементов грудной клетки, слизистой оболочки дыхательных путей, системы гладких и поперечно-полосатых мышц, богатой сети двигательных и чувствительных нервных волокон». Голосовые складки увеличиваются в размере по всем параметрам (длина, ширина, толщина), начинают колебаться всей массой. Увеличивается корень языка. Голос не успевает приспособиться к быстрым анатомическим изменениям и звучит неустойчиво. Причинами изменения голоса в период мутации являются нарушения координации функций наружных и внутренних мышц гортани и отсутствие согласованности между дыханием и фонацией.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что голосовая функция возникает с момента рождения ребёнка. Голос образуется в результате колебания эластичных голосовых складок и обладает определёнными качествами – силой, высотой, тембром. Вся работа голосового аппарата подчинена коре головного мозга.
В исследованиях О. С. Орлова указывается, что «гортань у мальчиков и девочек до трёх лет одинаковой длины». Затем начинается заметный рост голосовых и вестибулярных складок и расширяется надгортанник. После 3-летнего возраста гортань мальчиков становится длиннее, чем гортань у девочек. До 7 лет глубина превышает ширину, затем ширина начинает расти быстрее и превышать глубину.
Поскольку потребности каждого человека различны, не в каждой команде по уходу за голосом обязательно есть все эти члены, и некоторые из них могут включать других, таких как психологи или психиатры, если это необходимо. Структура, настойчивость и последовательность - лучшие способы добиться изменения вокального поведения, если дисфония вызвана неправильным использованием. Некоторая дисфония требует медикаментозного лечения и изменения диеты, как в случае кислотного рефлюкса. Другие нуждаются в комплексном лечении со стороны команды по уходу за голосом.
Здоровье голоса и гигиена лежат в основе предотвращения голосовых травм у подростков, но осведомленность об изменениях голоса и обучение правильной технике являются ключом к созданию здорового голоса и долголетию.

1.2 Особенности нарушений голоса и патологические мутации у подростков

Мутация (возрастная «ломка») голоса - это физиологическое явление, наблюдающееся в период полового созревания и связанное с преобразованием детского голоса. Наиболее заметно это явление выражено у мальчиков. У них под влиянием мужских половых гормонов наблюдается дисгармоничный, неравномерный рост отдельных частей голосового аппарата: быстро увеличивается в размерах гортань, выпячивается «кадык», удлиняются и утолщаются голосовые связки, увеличивается объём языка, тогда как рост резонаторных полостей и надгортанника заметно отстаёт. Гортань начинает занимать более низкое положение.
Иногда мутация голоса наступает преждевременно, что чаще всего бывает связано с ранним половым созреванием и поступлением в кровь соответствующих гормонов. В этих случаях ребенок говорит низким мужским голосом. В большинстве случаев мутация голоса протекает сравнительно спокойно, однако у некоторых подростков она приобретает патологический характер. Это может проявляться в том, что и по истечении подросткового возраста голос продолжает сохранять высокое звучание. Гортань при этом так и не опускается, а по-прежнему занимает высокое положение. В других случаях патологический характер мутации проявляется в ее затянувшихся сроках. Так, иногда в течение нескольких месяцев или даже лет наблюдается неустойчивость пользования голосом с постоянным чередованием в разговоре высоких и низких тонов. Патологический характер мутации может быть обусловлен эндокринными нарушениями или несоблюдением гигиены голоса.
Расстройство голоса возникает, когда качество голоса, высота тона и громкость отличаются или не соответствуют возрасту, полу, культурному происхождению или географическому положению человека. Расстройство голоса присутствует, когда индивид выражает беспокойство по поводу того, что у него ненормальный голос, который не отвечает повседневным потребностям, даже если другие не воспринимают его как отличающийся от других или отклоняющийся от нормы.
Несмотря на то, что подростковый голос часто быстро восстанавливается, иногда он может ослабнуть из-за травмы или патологии. Поскольку подростки участвуют в столь многих различных сферах деятельности, особенно из-за нынешней тенденции чрезмерного планирования в нашем мире 21 века, вокальные опасности могут исходить из широкого спектра источников внутри и за пределами деятельности, связанной с голосом. Внеклассные мероприятия, деятельность сверстников, требования работы, их окружение, а также влияние дома часто приводят к неправильному использованию голоса и плохой гигиене голоса. Я выделю некоторые из наиболее распространенных вокальных травм у подростков, а также вокальные травмы, которые могут возникнуть во взрослом возрасте, если подростки не выработают здоровых вокальных привычек и не соблюдают гигиену.
Первопричина нарушения голоса может быть органической или функциональной. Органические нарушения голоса являются результатом врожденных или приобретенных анатомических аномалий. Функциональные расстройства вызваны эмоциональными или психологическими проблемами, но могут привести к анатомическим изменениям. Однако, даже когда расстройство голоса является результатом в первую очередь органической причины, часто имеет место психологическое наложение.
Несмотря на то, что частота нарушений голоса у детей сильно варьируется, большинство обследований голоса детей показывают частоту нарушений голоса от 6% до 9%. Нарушения голоса классифицируются в зависимости от области проблемы: качество голоса, резонанс, громкость и высота тона. Эта классификация произвольна, и расстройство голоса часто имеет несколько проблемных зон. Любая анатомическая аномалия, затрагивающая свободный край голосовой складки, может повлиять на качество голоса и привести к резкости, придыханию или хрипоте. Нарушения резонанса могут быть вызваны гиперназальностью или гипоназальностью. Проблемы с громкостью или интенсивностью возникают, когда ребенок говорит слишком громко или слишком тихо. Отклонения в высоте тона возникают из-за неподходящей основной частоты речи, узкого диапазона высоты тона или чрезмерных перерывов в подаче.
Показатели заболеваемости нарушениями голоса у детей варьируются от 6% до 23%. Детская дисфония - это широкое заболевание, которое может быть трудно поддается количественной оценке и изучению; однако несколько исследований показали, что нарушения голоса негативно влияют на то, как дети воспринимаются как взрослыми, так и их сверстниками. Хотя нарушения голоса распространены среди педиатрической популяции и в последнее время привлекают все больше внимания, клиницистам по-прежнему не хватает информации относительно оценки и лечения нарушений голоса у детей.
Звуковые волны, генерируемые вибрацией голосовых складок, изменяются в зависимости от размера, формы и напряженности резонирующей камеры, которая состоит из ротоглотки, носоглотки и носовых полостей. Резонанс голосового тракта называется формантом.1 Хотя существует бесконечное число формант, клинический интерес представляют только первые четыре форманты (F1, F2, F3 и F4); самая низкочастотная форманта - F1. Каждая форманта характеризуется своей центральной частотой и полосой пропускания. Сужение голосового тракта вблизи максимума или минимума объемной скорости может соответственно снизить или повысить частоту форманты. Результирующая звуковая волна дополнительно модифицируется артикуляторами (губами, зубами, языком), в результате чего создается голос и речевая продукция. Нормальный голос должен быть приятным по качеству и иметь соответствующий баланс орального и носового резонанса, интенсивности, уровня основной частоты и просодии. Нарушение голоса может привести к тому, что голос будет неприятен для слушателя или может помешать эффективному общению.
Различия в анатомии головы и шеи, гортани и голосовых складок влияют на несколько аспектов детского голоса. Это особенно очевидно у новорожденного младенца. Различия между мальчиками и девочками были обнаружены уже в дошкольные годы. В период полового созревания у мальчиков F0 снижается примерно на 12%, а у девочек F0 снижается на 3-4%. В дошкольных учреждениях и школах был обнаружен высокий уровень фонового шума. Детям необходимо лучшее соотношение сигнал/шум, чем взрослым и старшим сверстникам, чтобы иметь равное понимание речи. Доказательная база, помогающая нам выбирать методы лечения детей с нарушениями голоса, по-прежнему отсутствует.
Нервно-психические нарушения прослеживались психо-характерологические и невротические черты личности. Подростки были мнительными, тревожными, ощущали свою как бы «ущербность»; наблюдался общий сниженный фон настроения. При этом нарушения голоса они оценивали адекватно, не проявляя сверхценного отношения к дефекту. В большинстве случаев причиной голосовой патологии считали перенесенную простуду.
Сенсорные возможности овладения голосоречевой функцией обретают большую роль не только сохранный слух и достаточно развитый музыкальный слух. Важное значение имеет способность к установлению прочных связей между слухоречевым и речедвигательным анализаторами. Именно они служат основой для овладения правильным звукопроизношением, интонацией и фонацией, содержащих главные его акустические характеристики.
Что делать, когда, несмотря на усилия по профилактике, присутствует патология или дисфункция голоса? Чтобы добиться успеха в лечении дисфонии у молодых людей, необходимо, по мнению педагога-специалиста по голосовому сопровождению Леона Турмана и логопеда Кэрол Клитцке, учитывать не только технические и привычные изменения, которые должны произойти, но и влияние психосоциального опыта, который мог привести к проблеме. Устранение и изменение пагубного поведения, влияющего на голос, также имеет важное значение. Требуется более одного человека, чтобы произвести изменение поведения, особенно с подростком; таким образом, пришло бы время использовать команду по уходу за голосом.
Нарушения голоса классифицируются следующим образом:
Органико-физиологические нарушения голоса, которые являются результатом изменений в механизмах дыхания, гортани или голосового тракта.
Структурно-органические нарушения голоса, которые являются результатом физических изменений в голосовом механизме, таких как
изменения в тканях голосовых складок (например, отек или голосовые узелки) и / или структурных изменений в гортани из-за старения.
Нейрогенные - органические нарушения голоса, возникающие в результате проблем с иннервацией центральной или периферической нервной системы в гортани, которые влияют на функционирование голосового механизма, такие как:
• тремор голоса,
• спазматическая дисфония или паралич голосовых складок.
Функциональные нарушения голоса, которые возникают в результате неэффективного использования голосового механизма при нормальной физической структуре, такие как:
• усталость голоса,
• дисфония мышечного напряжения или афония,
• диплофония или
• желудочковая фонация.
Качество голоса также может пострадать, когда психологические стрессоры приводят к привычной, неадаптивной афонии или дисфонии. Возникающие в результате голосовые расстройства называются психогенными голосовыми расстройствами или психогенной конверсионной афонией/дисфонией. Эти нарушения голоса встречаются редко. Патологи речи (SLP) могут направлять лиц, подозреваемых в наличии психогенного расстройства голоса, к другим соответствующим специалистам (например, психологу и / или психиатру) для постановки диагноза и могут сотрудничать в последующем поведенческом лечении.
Взаимодополняющие связи между этими органическими, функциональными и психогенными влияниями гарантируют, что многие нарушения голоса будут обусловлены более чем одним этиологическим фактором. Например, узелки в голосовых складках могут быть результатом неправильного использования голоса в поведении (функциональная этиология). Однако неправильное использование голоса приводит к повторной травме голосовых складок, что затем может привести к структурным (органическим) изменениям в ткани голосовых складок.
На основании анамнеза, непрямой ларингоскопии и стробоскопии 51 подросток (22 мальчика, 29 девочек) в возрасте от 10 до 17 лет был разделен на четыре подгруппы: кандидаты на уроки пения без проблем с голосом, субъекты с мутационными нарушениями голоса, субъекты с функциональной дисфонией и субъекты с узлами голосовых связок. Анализ голоса с помощью многомерной голосовой программы (Kay Elemetrics) оценивал основную частоту, изменчивость высоты тона и амплитуды (громкость), а также наличие шума в анализируемом образце голоса каждого из испытуемых. Данные были проанализированы с помощью статистической программы SPSS/PC.
SLPS также могут быть вовлечены в оценку и лечение расстройств, которые влияют на механизм гортани (т.е. на воздухопроницаемый тракт) и которые не классифицируются как нарушения голоса, такие как следующие:
Парадоксальное движение голосовых складок (PVFM) - состояние, при котором происходит прерывистое сведение голосовых складок, что мешает дыханию. При подозрении на это можно проконсультироваться с SLPS, чтобы помочь выявить нарушения функции гортани и дыхания и обучить различным техникам (например, вокальным упражнениям, техникам релаксации, технике быстрого расслабления и правильному управлению дыханием) для улучшения контроля над гортанью и дыханием.
Обструкция гортани, вызванная физической нагрузкой (EILO) - EILO чаще всего диагностируется в подростковом возрасте и обычно возникает из-за обструкции на уровне гортани из-за неправильного закрытия голосовой щели или приведения/коллапса надгортанных структур. EILO может иметь другие названия, такие как надглотковая обструкция дыхательных путей во время физической нагрузки.
Результаты: Все средние значения переменных, которые описывают изменчивость высоты тона и амплитуды, были ненормальными у мальчиков и у девочек, с большей ненормальностью среди мальчиков. Изменчивость громкости и, в частности, высоты тона были ненормальными у большинства испытуемых. Значительная отрицательная корреляция между возрастом и основной частотой была отмечена только у мальчиков и между возрастом и вариабельностью амплитуды только у девочек. Переменные, выражающие изменчивость высоты тона и амплитуды, положительно коррелировали между собой. Не было обнаружено существенных различий между первой подгруппой (кандидаты на уроки пения), которая представляла нормальную популяцию, и тремя другими подгруппами (испытуемые с мутационными нарушениями, функциональной дисфонией и узлами голосовых связок). Кроме того, не было обнаружено существенных различий между первыми тремя подгруппами (испытуемые без проблем с голосом и испытуемые с функциональными нарушениями голоса) и четвертой подгруппой (испытуемые с узелками голосовых связок: органическое поражение слизистой оболочки гортани).
Выводы: Согласно этому исследованию, основной характеристикой подросткового голоса является нестабильность амплитуды (громкости) и, в частности, нестабильность высоты тона. Женские голоса кажутся более стабильными, чем мужские. Ни одна отдельная переменная, полученная при анализе голоса, не может отличить нормальные вариации развития голоса от патологических нарушений. Причиной этой нестабильности можно объяснить более постепенной адаптацией афферентного и эфферентно-выводящего нервного контроля к быстрому росту органов фонации, дыхания и резонации. В растущем речевом аппарате могут быть созданы оптимальные фонетические паттерны; поэтому подростковый возраст - идеальный период для лечения функциональных нарушений голоса.
Постановка голоса обсуждается на основе гормональной регуляции подросткового возраста. Причина для обзора заключается в том, что постановка голоса является неотъемлемой частью патологии - во многих случаях с множественными нарушениями постановка голоса чрезвычайно важна. Тестостерон связан с понижением голоса у мужчин, а эстрадиол - с изменением голоса у женщин. Выяснена интересная прогностическая функция сывороточного глобулина, связывающего гормоны (SHBG), для изменения основной частоты (F0) во время чтения в подростковом возрасте. Наблюдается не только понижение F0, но и расширение частот, используемых во время речи. Самый низкий тон (в голосовых профилях) связан с гормональным развитием. Обсуждаются другие андрогены и эстрогены. Гормональное развитие голосообразования регулируется гипоталамусом, вероятно, связанным с гормоном роста. Ввод осуществляется главным образом из задней верхней височной извилины, островка и дополнительной моторной области в примитивный интегративный центр вокализации в моторной коре. Все эти результаты важны в будущем, когда для понимания патологии будут использоваться передовые методы анализа голоса и искусственного интеллекта.