Направления повышения привлекательности медицинской организации как работодателя

1. Состояние системы здравоохранения

1.1. Система здравоохранения и здоровье населения

Главным вызовом года для отечественного здравоохранения стала необходимость сохранения достигнутого уровня качества и доступности медицинской помощи в неблагоприятных макроэкономических условиях. Несмотря на то что товары медицинского назначения формально не являлись предметом западных санкций, обеспечение отрасли серьезно осложнилось из-за ограничений на транспортные перевозки, неопределенности валютного курса и ухода ряда поставщиков с российского рынка.
На протяжении большей части года система здравоохранения также продолжала испытывать трудности, связанные с пандемией новой коронавирусной инфекции. При резком снижении тяжести протекания заболевания распространение COVID-19 оставалось достаточно массовым, чтобы создавать высокую нагрузку на медицинские организации [15].
Внешние и внутренние ограничения не могли не оказать негативного влияния на реализацию национального проекта «Здравоохранение» и отраслевых проектов меньшего масштаба. Общие последствия кризиса для развития отрасли можно будет оценить только после завершения реструктуризации ранее утвержденных программ и проектов. Тем не менее реализация большинства запланированных мероприятий продолжается, отмены или значимые временные сдвиги проектов носят единичный характер.
Наиболее опасным последствием ввода зарубежными странами санкций против Российской Федерации для системы здравоохранения стала угроза потери доступа к современным медицинским технологиям. По данным Минздрава России, доля отечественных медицинских изделий в общем потреблении составляет 31%. Из зарегистрированных в России 31,5 тыс. медицинских изделий на долю производителей из недружественных стран в марте 2022 г. приходилось более 4,5 тыс., из которых 254 позиции были признаны критически важными для системы здравоохранения. По более поздней оценке, проведенной для наиболее востребованных в системе здравоохранения медицинских изделий, из 5,9 тыс. кодов изделий более 1,5 тыс. позиций не производятся в России или дружественных ей странах, из них более 800 изделий не входят в число перспективных направлений для организации собственного производства в ближайшей перспективе.
Сходная ситуация наблюдается в сфере лекарственного обеспечения. В 2021 г. доля отечественных лекарств в общем объеме продаж составила 61,2% в упаковках и 35,1% в рублях. Совокупная доля импортируемых субстанций оценивается на уровне 80% от общего объема необходимого сырья. Из препаратов, внесенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее – ЖНВЛП), технологические возможности организации производства полного цикла на территории страны существуют только для половины препаратов (все оценки – по данным Минпромторга).
В феврале – марте 2022 г. большинство международных фармацевтических компаний объявили, что приостанавливают набор новых пациентов для участия в клинических исследованиях, проводимых на территории России, а также откладывают старт новых исследовательских проектов. Данная мера может показаться нелогичной и не соответствующей вводимым западными странами санкциям, которые не затрагивают поставки лекарств. Причиной таких действий являлась невозможность обеспечения непрерывной логистики лекарственных препаратов для проведения клинических исследований, которая оказалась нарушена в условиях ограничения международного пассажирского и грузового авиасообщения. С учетом того, что большинство клинических исследований, проводимых фармацевтическими компаниями в России, являются международными многоцентровыми (т.е. проходят в нескольких медицинских организациях в разных странах), производители стали минимизировать риски снижения качества исследований, которые могли бы отразиться на их деятельности в других странах.
Помимо существенного сокращения исследовательских программ, многие международные фармпроизводители также объявили о приостановке новых инвестиций в Россию. Однако общий характер данной формулировки долгое время не позволял оценить реальные планы компаний, которые в итоге варьировались от ухода с российского рынка и передачи прав на принадлежащие им лекарственные препараты компаниям-партнерам до приостановки планирования новых капитальных инвестиций (с сохранением действующих производств и цепочек поставок) [15].
Отдельные проблемы с поставками оборудования из-за рубежа и ростом расходов, вызванным усложнением международных перевозок в период пандемии, наблюдались уже в 2020–2021 гг. Введение западных санкций резко ухудшило ситуацию. Несмотря на то что медицинская и фармацевтическая продукция была выведена из-под действия санкций США и ЕС, прекращение прямых авиаперевозок и автомобильного грузового сообщения, ограничения валютных операций и банковских взаиморасчетов, уход с российского рынка части зарубежных производителей и импортеров привели к массовым задержкам поставок и увеличению логистических расходов (по оценкам профильных компаний – на 300–500%). В начале марта 2022 г. импорт медицинских изделий в Россию практически полностью остановился, к концу апреля составлял половину обычного уровня.
Для обеспечения бесперебойного снабжения системы здравоохранения уже в марте был принят пакет контрсанкционных мер, которые могут быть условно разделены на четыре направления.
Уже 6 марта был введен временный запрет на вывоз из страны медицинских изделий, произведенных в странах, объявивших о вводе санкций против России. Позднее запрет на вывоз приборов и устройств, применяемых в медицине, был продлен до конца года и далее до конца 2024 г. Исключения допускаются для вывоза оборудования на ремонт, однако каждый случай такого вывоза требует оформления индивидуального разрешения и предоставления гарантий возврата техники.
В сфере лекарственного обеспечения аналогичные ограничительные меры не применялись. В конце года субъектам РФ была дана рекомендация поддерживать четырехмесячный запас лекарственных препаратов для смягчения логистических рисков.
Опережающее предоставление медицинским организациям финансирования на закупку основных средств и расходных материалов.
Для создания резервов лекарственных средств и иных материальных запасов, а также для досрочной покупки основных средств в условиях высокой неопределенности медицинским организациям было предоставлено право на получение авансового финансирования на очередной месяц в размере более 1/12 годового объема, но не более суммы затрат на приобретение основных средств и материальных запасов за счет средств ОМС в 2021 г. По запросу субъекта РФ средства аванса перечислялись из годовой субвенции региону на реализацию территориальной программы ОМС. Одновременно была увеличена предельная стоимость медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований, разрешенных к приобретению за счет средств ОМС (при отсутствии у медицинской организации не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности) – со 100 тыс. до 1 млн руб. за единицу. По данным Минздрава России, к апрелю регионы получили 240 млрд руб. на закупку лекарственных препаратов, что позволило покрыть до 80% расходов на лекарственное обеспечение. Действие особого порядка авансирования медицинских организаций и повышенного лимита расходов на закупку основных средств было продлено на 2023 г.
Дополнительной мерой поддержки медицинских организаций и организаций, производящих лекарства и медицинские изделия, стала отсрочка по уплате страховых взносов в государственные внебюджетные фонды. Предполагалось, что высвобожденные средства могут быть использованы на покрытие роста цен и логистических расходов, что сократит потребность в заемных средствах. Доходы фондов были компенсированы за счет бюджетных средств.
Принятые меры по поддержке закупок смягчили последствия санкций для отечественного здравоохранения, позволив избежать массовых дефицитов лекарств и медицинского оборудования. Недоступными для населения оказались единичные высокие технологии (например, клеточная терапия онкогематологических больных и трансплантации костного мозга). В то же время утвержденный набор мер не предполагал полной компенсации негативного влияния санкций на отрасль. Предоставленная финансовая помощь, по сути, представляла собой перераспределение средств с будущих периодов, что наглядно прослеживается по уровню исполнения бюджета Федерального фонда ОМС. Если в I квартале года субвенции территориальным фондам ОМС составили 35,7% плановых расходов за год вместо 25%, то уже ко II кварталу превышение сократилось до 7,1%, а по итогам трех кварталов – до 3,5%.
Предложение об индексации тарифов ОМС с учетом роста цен на расходные материалы не получило поддержки.
Аналогично не было принято системных решений об увеличении финансирования основных инвестиционных программ. Вместо этого субъекты РФ на период до 1 января 2024 г. освобождены от ответственности за невыполнение принятых обязательств по использованию межбюджетных трансфертов. Неиспользованный остаток средств по программам разрешено не возвращать в федеральный бюджет. С апреля субъектам РФ было дано право вносить изменения в ранее утвержденные программы в упрощенном порядке, с октября Минздрав России получил возможность перераспределять средства в рамках федерального проекта «Модернизация первичного звена здравоохранения» между субъектами РФ в зависимости от актуальной потребности в финансировании [15].
Для дальнейшего ускорения формирования резервов медицинской продукции были ослаблены ряд требований законодательства о государственных закупках. Предельная цена контракта, дающая право на проведение закупок путем проведения электронного запроса котировок для медицинского оборудования и расходных материалов к нему, была повышена с 3 млн до 50 млн руб. для одной закупки и со 100 млн до 750 млн руб. совокупного объема в течение года.
Предельный объем закупки у единственного поставщика был повышен до 50 млн руб. для лекарственных препаратов и 250 млн руб. для медицинских изделий (при условии, что единственный поставщик представляет Россию или страну, не вводившую санкции против России). Для единственных поставщиков препаратов и медицинских изделий, не имеющих российских аналогов, максимальный размер закупки для одного пациента был увеличен с 1 млн до 1,5 млн руб. До 1 сентября 2022 г. было приостановлено действие требований к разделению закупок на отдельные лоты по каждому виду медицинских изделий.
Особые правила регулирования оборота медицинских изделий и лекарственных препаратов с высоким риском возникновения дефицита.
Последний блок мер распространялся на критически важные лекарственные препараты, оборудование и расходные материалы, закупка которых на общих условиях могла не состояться в силу ухода поставщиков или превышения установленной предельной цены по объективным причинам.
Первый пакет антикризисных мер в отношении закупок таких препаратов вводил обязательный учет курса национальных валют при установлении предельной цены на препараты из перечня ЖНВЛП, а также возможность изменения существенных условий контракта по поставке таких препаратов по соглашению сторон при возникновении не зависящих от сторон обстоятельств. Позднее эта мера была дополнена упрощенным механизмом перерегистрации предельных отпускных цен в случае дефицита лекарств или риска его возникновения. Порог риска дефицита был снижен с 30 до 10% отклонения объемов поставок. Для прочих лекарственных препаратов, в отношении которых существует риск возникновения дефицита, была введена упрощенная процедура государственной регистрации и внесения изменений в регистрационное досье. До 1 января 2024 г. разрешен ввоз и обращение дефицитных лекарственных препаратов в нерусифицированной упаковке.
По итогам года следует отметить, что слаженные действия Минздрава России, Минпромторга, ФАС и фармацевтических компаний позволили предотвратить дефицит большинства жизненно важных препаратов, а наблюдавшийся в начале года дефицит лекарственных препаратов был преодолен по большинству позиций.